◆お申込みＦＡＸ番号０２９６－４３－１１１５ TOYOTA GAZOO Racing スポーツドライビングレッスン in 筑波サーキット参加申込書 ●開催日：２０１６年７月１９日（火）参加規約に同意の上、参加を申し込みます。 ◆お申込日 2016 年 ◆お申込み区分（参加費）＊参加希望コースにチェックをお願いします。月日 □会員（筑波サーキットライセンスまたはファミリー限定ライセンス所持の方）24,600 円 □一般 27,700 円 □筑波ライセンスパック 50,350 円 □ファミリー限定ライセンスパック 42,850 円フリガナ氏生年月日・年齢（西暦）１９名月車 + －型－携帯電話－－ FAX －－ ※お持ちの方はご記入下さいライセンス No. 緊急連絡先加 RH －筑波サーキット＊メールアドレスは携帯電話以外で、正しくお書きください。血液型 TEL －メールアドレス男・女歳）所参日（〒住年性別氏名続柄メーカー名両電話番号車両名年式 ○囲み下さい MT ・ AT サーキット走行の経験レンタルヘルメット 1～2 回・3～5 回・それ以上 □ □あり □ □なし □ 参加規約（誓約書含む）のグループ割引 □S □M □L □LL ※同行者の昼食を 1 つ¥1,080（税込）にて追加注文が可能です。参加者の分は参加費用に含まれます。 □確認済み内容確認コース１０００（筑波走行経験のある方）サイズ（ありの場合）個昼食の追加希望コース２０００走行タイム ※内容をご確認の上、左記「確認済み」にチェックをお願いします。紹介割引 ※一緒に参加される方のお名前 ※紹介 No. ※グループ割とは 2 名以上でお申込みの場合それぞれ参加費が 1000 円引きとなる割引です。ご友人お誘い合わせの上ご参加をお待ちしております。 ※紹介割引とは「サーキットを走ろう！」紹介カードをお持ちの場合参加費が 1000 円引となる割引です。上記グループ割引との併用はできません。 ●ご記載の情報は今回のプログラム参加登録に利用させて頂きますとともに、今後も「TOYOTA GAZOO Racing スポーツドライビングレッスン」に関するご案内をさせて頂く場合がございますので、予めご了承下さい。詳しくは HP の「個人情報保護方針」に関する掲示をご確認下さい。《TOYOTA GAZOO Racing スポーツドライビングレッスン誓約書》筑波サーキット殿私は、本プログラムの参加に際し、参加規約・注意事項を遵守し、インストラクター及び運営スタッフの指示や誘導に従うことを誓います。私は、本プログラムへの参加中に事故が発生した場合の、死亡、負傷、その他自分が受けた損害について、主催者や施設所有者、運営関係者、又は他の参加者に対して、非難したり、責任を追及したり、また損害賠償を要求しないことを誓います。私は、本プログラムへの参加中に事故を起こした場合は、主催者及び運営管理者の指示に従い、その事後処理について誠意を持って対応します。私は、本プログラムへの参加に際し、自らの過失によって、他の参加者をはじめ、その他第三者に被害を与えた場合、または主催者や運営管理者が提供する施設、車両、機材に損害を与えた場合には、それぞれ、その状況に応じて弁償いたします。私は、走行（運転）に際して健全かつ適格であり、障害なく走行（運転）できる健康状態にあることを誓います。また、走行（運転）不能な健康状態（飲酒、薬品処方中、薬物投与中なども含む）である場合は自己申告し、走行（運転）を辞退することを誓います。私は、本プログラムの走行結果や写真・映像等の報道、放送、WEB 公開などについての記載の権限を主催者が持つことを承諾します。 ●記入日 2016 年月日 ●参加ドライバー署名欄氏名 ●ドライバーの親権者署名欄㊞氏名㊞ ※参加ドライバーが未成年の場合必要となります。お申込みお問合せ TOYOTA GAZOO Racing スポーツドライビングレッスン事務局 TEL：0296-44-3146 FAX：0296-43-1115 〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙 159 筑波サーキット内