TOYOTA GAZOO Racing ワクドキドライビング︕サーキットを⾛ろう︕ 開催⽇︓2016 年 7 ⽉ 2 ⽇（⼟）参加料⾦︓18000 円（1 台・1 名・昼⾷付き・消費税込み）参加規約に同意の上、以下のコースへの参加を申し込みます。 ●お申込⽇ 2016年⽉⽇＊2 名以上でのお申し込みの場合、参加料⾦1000円引き /1名となります。ただし下記の紹介割引と併⽤はできません。⼀緒に参加する⽅の⽒名 2 名以上での申込＊「サーキットを⾛ろう︕」紹介カードもしくは割引カードをお持ちの⽅は参加料⾦が 1000円引きとなります。紹介 No. ドライバー⽒名郵便番号住所（－）電話番号緊急連絡者型（男・⼥）⽣年⽉⽇⾎液型フリガナ（歳）都道市区府県郡携帯番号⽒名⻄暦年⽉⽇ mail 続柄電話番号参加⾞両＊緊急連絡者はできるだけドライバーご本⼈の近親者を登録ください。（緊急時以外は連絡いたしません。）メーカー名⾞両名年式 MT /A T サーキット⾛⾏回数＊○をつけてください。 *⾞検証記載の型式初めて 1〜2回それ以外（）ヘルメットレンタル（無料）なし・あり→ サイズ︓M L XL 同伴者の昼⾷（870円）ありなし TOYOTA GAZOO Racing ワクドキドライビング︕サーキットを⾛ろう︕ 誓約書トヨタ⾃動⾞株式会社殿・私は、本プログラムへの参加に際し、参加規約・注意事項を遵守し、インストラクター及び運営スタッフの指⽰や誘導に従うことを誓います。・私は、本プログラムへの参加中に事故が発⽣した場合の、死亡・負傷・その他の⾃分が受けた損害について主催者や施設所有者、運営関係者、またはその他の参加者に対して⾮難したり、責任を追及したり、また損害賠償を請求しないことを誓います。・私は、本プログラムへの参加中に事故を起こした場合は、主催者及び運営関係者の指⽰に従い、その事後処理について誠意をもって対応します。・私は、本プログラムへの参加に際し、⾃らの過失によって他の参加者をはじめ、その他第三者に被害を与えた場合、または主催者や運営関係者が提供する施設・⾞両・機材も損害を与えた場合には、それぞれの状況に応じ弁償いたします。・私は⾛⾏（運転）に際して健全かつ適格であり、障害なく⾛⾏（運転）できる健康状態であることを誓います。また、⾛⾏（運転）不能な健康状態（飲酒、薬品処⽅中、薬物投与中なども含む）である場合は⾃⼰申告し、⾛⾏（運転）を辞退することを誓います、・私は、本プログラムの⾛⾏結果や写真・映像などの報道、放送、 WEB公開などについての記載の権限を主催者が持つことを承諾いたします。参加ドライバー署名 2016年⽉⽇親権者署名 2016年⽉⽇印印ドライバーが未成年の場合は親権者の署名と捺印が必要です。参加規約・誓約書の内容確認確認済み内容を確認の上チェックを⼊れてください。申し込み先「TOYOTA GAZOO Racing ワクドキドライビング︕サーキットを⾛ろう︕」事務局お問い合わせ〒964-0088 福島県⼆本松市沢松倉1番地エビスサーキット内 TEL︓0243-24-2972 FAX︓0243-24-2936 ＊事務局記⼊受付⽇受付担当料⾦⾦額ご精算ご記載の情報は、今回のプログラム参加登録に使⽤させていただきますとともに、今後とも「TOYOT A GAZOOワクドキドライビング︕サーキットを⾛ろう︕」に関する情報をご案内させていただく場合がありますので、予めご了承ください。詳しくはHPの「個⼈情報保護法に関する掲⽰」をご確認ください。お申し込みありがとうございました。振込・現⾦