R+V Allgemeine Versicherung AG Raiffeisenplatz 1 65189 Wiesbaden www.ruv.de Schadenmeldung zur R+V-ProfiPolice WKV plus R+V Allgemeine Versicherung AG Bereich Banken / Kredit Raiffeisenplatz 1 65189 Wiesbaden Versicherungsschein-Nr. Telefax: 0611 533-7249 Straße, Hausnummer 91 Versicherungsnehmer Name / Firma Ansprechpartner PLZ, Ort Telefon Telefax E-Mail A. Angaben zu Ihrem Kunden / Abnehmer (genau Firmenbezeichnung beachten) Name / Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Telefax R+V Risiko-Nr. Ihres Kunden / Abnehmers (falls bekannt) Die Geschäftsbeziehung zu diesem Kunden / Abnehmer besteht seit dem B. Versichertes Ereignis Zahlungsunfähigkeit Inlandskunde Nichtzahlungstatbestand Inlandskunde Zahlungsunfähigkeit Auslandskunde Protracted Default C. Aufstellung aller Forderungen, für die eine Versicherungsleistung erwartet wird Datum der Lieferung / Leistung Rechnungsdatum Abzusetzende Beträge Rechnungsbetrag fällig am EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Gesamtforderung (ausgefallene Forderung/en) abzüglich anrechenbarer Beträge Stand 01/2016 Seite 1 von 3 (z. B. Teilzahlungen, Gutschriften, aufrechenbare Forderungen, Erlöse aus Eigentumsvorbehalten usw.) EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Schadenmeldung zur R+V-ProfiPolice WKV plus D. Aufstellung aller weiteren Umsätze mit Ihrem Kunden in den letzten 12 Monaten vor Lieferung/Leistung zu der ersten ausgefallenen Forderung. (gilt nicht für Neukunden) Eingang der Zahlung / Teilzahlung Rechnungsdatum Rechnungsbetrag fällig am EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR (die Hingabe von Schecks und Wechseln gilt erst mit der Bezahlung als Leistung) EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR am am am am am am am am am am am am am (Sollte der Platz in der Tabelle nicht ausreichen, verwenden Sie bitte dieses Formular als Kopiervorlage.) E. Für die Schadenbearbeitung erforderliche Informationen und Unterlagen 1.) Haben Sie bereits einen Rechtsanwalt oder ein Inkassobüro zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche eingeschaltet? Ja Nein 2.) (Bau)Vertrag / Auftragsbestätigung zu den ausgefallenen Forderungen [soweit vorhanden]. 3.) Bei Insolvenz Ihres Kunden: Kopie des Beschlusses, dass das endgültige Insolvenzverfahren eröffnet bzw. mangels Masse abgewiesen wurde. 4.) Handelsauskunft über Ihren Kunden, die Sie vor Lieferung/Leistung eingeholt haben. Ausgestellt von einer der Auskunfteien Bürgel, Creditreform, D&B, IHD-Service oder Schufa. 5.) Kopien aller Rechnungen, für die Sie eine Versicherungsleistung erwarten. 6.) Kopien der Lieferscheine / Stundenzettel / Tagesberichte / Frachtpapiere, etc. F. Auf welches Konto soll eine mögliche Entschädigungsleistung erfolgen? IBAN Name der Bank G. Datenschutz Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz* Im Einzelfall kann es erforderlich sein, die bei Ihnen erhobenen Daten an folgende Kategorien von Empfängern zu übermitteln: z. B. Gutachter, Sachverständige, etc. Über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten können Sie Auskunft beantragen. Darüber hinaus können Sie die Berichtigung Ihrer Daten verlangen, wenn diese unrichtig oder unvollständig sind. Ansprüche auf Löschung oder Sperrung Ihrer Daten können bestehen, wenn deren Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung sich als unzulässig oder nicht mehr erforderlich erweist. Diese Rechte können Sie geltend machen bei: R+V Versicherung, Datenschutz, Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden, E-Mail: [email protected] *gilt nur, sofern das Bundesdatenschutzgesetz Anwendung findet Stand 01/2016 Seite 2 von 3 Schadenmeldung zur R+V-ProfiPolice WKV plus H. Hinweis auf die Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung Aufgrund der vertraglichen Vereinbarungen sowie der gesetzlichen Vorgaben haben Sie uns nach Eintritt des Versicherungsfalls alle Angaben zu machen, die der Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (sogenannte Aufklärungsobliegenheit) oder zur Feststellung des Versicherungsfalls bzw. des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich sind (sogenannte Auskunftsobliegenheit). Verletzen Sie arglistig oder vorsätzlich die Obliegenheit zur Auskunft oder zur Aufklärung, werden wir von der Verpflichtung zur Leistung frei. Verstoßen Sie hingegen grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Die Kürzung wird unterbleiben, wenn Sie nachweisen, dass die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt wurde. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheit zur Auskunft oder Aufklärung bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. I. Allgemeine Erklärungen und Unterschriften Mit unserer Unterschrift bestätigen wir ausdrücklich, dass wir für diesen Kunden in den letzten 12 Monaten vor Lieferung / Leistung für die ausgefallenen Forderungen keine weiteren Lieferungen / Leistungen als die unter Absatz B angegebenen erbracht haben. Wir werden R+V unaufgefordert informieren, wenn wir Zahlungen oder Gutschriften erhalten oder sich die Grundlage der Abrechnung in anderer Weise ändert. Die Information über erhaltene Zahlungen und / oder erteilte Gutschriften entfällt, soweit diese 250 EUR nicht übersteigen. Wir ermächtigen R+V den Vorgang nach einer Entschädigung dort bei einem bereits beauftragen Inkassounternehmen fortzuführen und in jedem Verfahrensstadium Akteneinsicht zu nehmen. Ort, Datum Unterschriften und Firmenstempel (Versicherungsnehmer) R+V Allgemeine Versicherung AG, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Generaldirektor Dr. Friedrich Caspers. Vorstand: Dr. Norbert Rollinger, Vorsitzender; Frank-Henning Florian, Heinz-Jürgen Kallerhoff, Julia Merkel, Marc René Michallet, Peter Weiler. Sitz: Raiffeisenplatz 1, 65189 Wiesbaden, Handelsregister Nr. HRB 2188, Amtsgericht Wiesbaden, USt-IdNr. DE 811198334 Stand 01/2016 Seite 3 von 3
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