Bei Fragen zu Ihrer Leistungsabrechnung Tel.: 0800 533 - 1122* Fax: 0611 533 - 5338 E-Mail: [email protected] R+V Krankenversicherung AG Bereich Leistung Raiffeisenplatz 1 65189 Wiesbaden *Kostenfrei aus allen deutschen Fest- und Mobilfunknetzen Bescheinigung für Krankenhaustagegeld-/Ersatzkrankenhaustagegeld (Bitte unterstützen Sie uns und füllen die nachfolgenden Felder vollständig aus) I. Angaben unseres Versicherungsnehmers  Versicherungsnummer  Versicherungsnehmer ………………….………………………………………………… Name: ….……………………………………………………………….….. Straße: …………………………………………………………….……….. PLZ/Ort: ..………………………………………………….………………..  Überweisung auf folgende Bankverbindung Geldinstitut: ……………………………………………………………………………………………. IBAN.: ………………………………………………………………………………………………...... Kontoinhaber: ……………………………………………………………………………………….…. II. Angaben des Krankenhauses  Patient Name: ..…………………………………………………………………….. Vorname: ……………………………………………………………...…… Geburtsdatum: …………………………………………………………….. Aufnahmetag: ……………………………… Entlassungstag: …………………………………. Beurlaubung (Kalendertage): …………………………………………………………………….….. Diagnose(n) [ICD 10]: …………………………………………………………………………….…..  Wurden Wahlleistungen in Anspruch genommen? ( ) Nein ( ) Ein-/Zweibettzimmer ( ) privatärztliche Behandlung  Einweisender Arzt: ……………………………………………………………………………….…. …………………………………………………………………………………………………………………………..….. Datum Name und Anschrift des Krankenhauses Unterschrift Krankenhausarzt Stand 10.15 Seite 1 von 1