Delta Lloyd Lebensversicherung AG Abraham-Lincoln-Park 1 65189 Wiesbaden FAX-Nr.: 0611 773 2664 Versicherung Nr.: _________________________ (bitte unbedingt eintragen, damit eine schnelle Bearbeitung gewährleistet werden kann) Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit willige ich ein, dass die Delta Lloyd Lebensversicherung AG meine für die Erstellung eines Darlehens relevanten Daten an die Policen Direkt Versicherungsvermittlung GmbH zur Ausarbeitung eines Angebots über ein Darlehen übermittelt. Es handelt sich dabei um folgende Daten: - Personendaten des Versicherungsnehmers und der versicherten Person - Telefonnummer, Telefaxnummer und E-Mail Adresse sofern bekannt - Rahmendaten des Darlehens (Darlehensbetrag, - laufzeit) - Angaben zum Versicherungsvertrag (Versicherungsnummer, Art der Versicherung, Versicherungsbeginn und Ablauf, Rückkaufswert, Versicherungssumme bzw. garantierte Rente und Kapitalabfindung bei Rentenversicherungen). Ich bin mit einer telefonischen Kontaktaufnahme im Fall von Rückfragen bei der Angebotserstellung oder bei der Gewährung eines Darlehens durch den von mir gewählten Partner einverstanden. Meine Kontaktdaten: Telefonnummer: ________________ E-Mail: ____________________________ Die Kündigung meiner Versicherung nehme ich hiermit zurück. Angaben zum gewünschten Darlehen: Darlehensbetrag: Darlehenslaufzeit: _______________ € (Mindesthöhe: 3.000,00 €/ Maximalhöhe: 250.000,00 €) 12 Monate 48 Monate 84 Monate 120 Monate 24 Monate 60 Monate 96 Monate 36 Monate 72 Monate 108 Monate _____________ Ort __________ Datum _____________________________ Unterschrift Versicherungsnehmer _____________ Ort __________ Datum _____________________________ Versicherte Person (falls abweichend vom Versicherungsnehmer) Unsere Kundenhotline: +49(0)611 2908 7862 Commerzbank AG – BLZ: 510 800 60 – Ktnr.: 00 112 720 01 – IBAN DE 5551 0800 6000 1127 2001 – SWIFT-BIC: DRES DEFF 510 Vors. des Aufsichtsrates: Paul K. Medendorp Vorstand: Christof W. Göldi (Vors.) Heinz-Jürgen Roppertz Abraham-Lincoln-Park 1 65189 Wiesbaden FAX 0611 773-2664 Sitz der Gesellschaft: Wiesbaden HRB: 2145 AG Wiesbaden Steuernummer 040 225 1810 1 www.deltalloyd.de
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