Borkumer Straße 20 13581 Berlin Telefon: 030 31166-163 Fax: 030 31166-369 BESTELLFORMULAR ORTHESENSYSTEM - Obere Extremität Firma Techniker Kundennummer Kommission Datum Spätester Liefertermin Telefon / Fax E-Mail Seite 1 von 2 Bemerkungen ANGABEN ZUM PATIENTEN Größe in cm Seite: Gewicht in kg links rechts beidseits Mobilität: Alter in Jahre 1 2 3 4 Diagnose ANGABEN ZUM VERSAND Abholservice Selbstversand ANGABEN ZUR BESTELLUNG FO DO WHO WHFO WHFO+D EO EWHO EWHO ANGABEN ZUR KONSTRUKTION Maßbasiert Scan-Datei Fräs-Datei ANGABEN ZUR MODELLGESTALTUNG Randverlauf Randverlauf Fingerauflage Hand Unterarm alle Finger Positivmodell liegt vor Negativ-Modell Randverlauf Oberarm Achsaufnahme positionieren Zweckmodellierte Gelenkflächen palmar palmar palmar ja ja dorsal dorsal dorsal nein nein Stand: Oktober 2015 ANGABEN ZUR BEARBEITUNG Nur Positiv-Modell Testschale Testorthese Kunststoffschale Material Carbon - Acryl Carbon - Epoxid Carbon - Prepreg Stärke in mm Borkumer Straße 20 13581 Berlin Telefon: 030 31166-163 Fax: 030 31166-369 POLSTERUNG Seite 2 von 2 Die Orthese ohne Polsterdistanz anfertigen Polsterdistanz in mm Hand Unterarm Material Farbe Oberarm Polstermaterial GELENKAUSWAHL Hersteller Art.-Nr./ Bezeichnung Systemschiene/ Material Hand lateral Hand medial Ellenbogen lateral Ellenbogen medial Passteile wurden mitgeliefert Passteile werden nachgeliefert Passteile durch Orthocontrol bestellen LAMINATEIGENSCHAFTEN Flexibler Hülsenrand Handteil Unterarmteil Oberarmteil ohne LAMINIERTE APPLIKATIONEN Hand Lasche Klappe Kappe Verschlusstasche Stück Unetrarm Lasche Klappe Kappe Verschlusstasche Stück Oberarm Lasche Klappe Kappe Verschlusstasche Stück OBERFLÄCHENGESTALTUNG Matt Strukturiert VERSCHLUSSTECHNIK Glanz (Aufpreis bei Prepreg) Umlenkschlaufe Farbe/ Motiv Breite (25/38/50) Farbe Hand Stück medial lateral mm weiß Unterarm Stück medial lateral mm rot Oberarm Stück medial lateral mm schwarz ANGABEN ZUR FERTIGSTELLUNG Stand: Oktober 2015 Vorbereitet für abschließende Anprobe Fertigstellung zur Auslieferung LIEFERUMFANG Positiv-Modell zur Weiterbearbeitung aufbewahren (max. 6 Wochen) Ort, Datum und Unterschrift Positiv-Modell mit zurücksenden Positiv-Modell entsorgen Testschale/ Testorthese entsorgen
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