Fahrausweis für Flurförderzeuge DGUV 68 (BGV D27) und DGUV G 308-001 (BGG 925) ANMELDUNG VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN (bitte in Blockschrift) Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Straße, Hausnummer: Plz, Ort: Telefonnummer: E-Mail: Berufsbezeichnung: Falls vorhanden Bedienerausweis-Nr.: Datum vom Führerschein-Nr.: Datum vom ANGABEN ZUM ARBEITGEBER (bitte in Blockschrift) Firmenname: Straße, Hausnummer: Plz, Ort: Telefonnummer: Fax-Nr.: Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die auf diesem Formular übermittelten Informationen in die Datenbank von Roggermaier GmbH eingetragen werden. Sie können zu Zwecken entsprechend den Datenschutzbestimmungen verwendet werden. Angaben zur Schulung können auf Anfrage an Betriebsstätten bzw. Arbeitgeber übermittelt werden. Die Herausgabe der einzelnen Prüfungsergebnisse bedarf meiner schriftlichen Zustimmung. Ich bestätige, dass ich mich in einem guten gesundheitlichen Zustand befinde, um JA NEIN die gestellten Aufgaben zu erfüllen (bitte ankreuzen) Unterschrift: Datum: PRÜFUNGSPROTOKOLL für die theoretische und praktische Ausbildung Schulungstag: Schulungsort: PRAKTISCHE PRÜFUNG ERFOLGT MIT FOLGENDEM GERÄT Hersteller / Typ / Tragfähigkeit Fehler theoretische Prüfung: ________________ Fehler praktische Prüfung: ________________ Fehler Gesamt: ________________ Mündliche Prüfung bestanden Praktisches Training ist noch erforderlich Ja Nein Ja Nein Frontstapler mit Verbrennungsmotor Frontstapler mit Elektroantrieb Fehlerschlüssel 0 - 1 Fehler 2 - 3 Fehler 4 - 5 Fehler 6 - 8 Fehler 9 - 11 Fehler 12 und mehr Fehler Zusatzbemerkungen: Datum, Unterschrift Schulungsleiter theoretische Prüfung Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Mündliche Prüfung erforderlich Nachschulung erforderlich