anmeldeformular - Duale Hochschule Baden

ANMELDEFORMULAR
Antrag auf Zulassung zum allgemeinen Studierfähigkeitstest für Studieninteressierte mit
Fachhochschulreife und für Studieninteressierte mit fachgebundener Hochschulreife1
ACHTUNG! Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten und zweifach unterschriebenen Anmeldebogen mit
allen erforderlichen Unterlagen per Post an die Studienakademie, an der Sie den Test absolvieren möchten
(Adressen siehe unten). Der allgemeine Studierfähigkeitstest wird von allen Standorten der DHBW anerkannt 2.
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ergänzen:
Vorname:
Familienname:
Geschlecht:
männlich
Geburtsdatum:
weiblich
Geburtsort:
Straße, Hausnummer:
PLZ:
Ort:
Telefon/Mobil*:
E-Mail*:
Gewünschter Studienbeginn:_
Gesetzliche Vertreter bei Personen unter 18 Jahren:3
Eltern
Vater
Mutter
Vormund
Namen / Vornamen gesetzliche Vertreter:_
Anschrift gesetzliche Vertreter:
Hiermit stelle ich verbindlich den Antrag auf Zulassung zum allgemeinen Studierfähigkeitstest für
Studieninteressierte mit Fachhochschulreife und für Studieninteressierte mit fachgebundener
Hochschulreife an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg. An folgendem Testtermin möchte ich
teilnehmen:
Testtermine:
(Bitte wählen Sie einen Testtermin aus.)
Testtermin
Anmeldefrist
Dienstag, 01.03.2016
Dienstag, 12.04.2016
Dienstag, 28.06.2016
Donnerstag, 15.09.2016
Donnerstag, 22.09.2016
Dienstag, 22.11.2016
Montag, 01.02.2016
Freitag, 11.03.2016
Montag, 30.05.2016
Montag,15.08.2016
Montag, 22.08.2016
Freitag, 21.10.2016
HINWEIS: Falls der Antrag nicht zu der jeweiligen Anmeldefrist eingeht, wird er als gegenstandslos betrachtet.
Folgende Unterlagen habe ich im Original oder als amtlich beglaubigte Kopie oder als Abschrift beigefügt:
das Zeugnis über den Erwerb der Fachhochschulreife oder über den Erwerb der fachgebundenen
Hochschulreife oder
1
Studieninteressierte mit fachgebundener Hochschulreife müssen den allgemeinen Studierfähigkeitstest im Rahmen der Deltaprüfung erfolgreich absolvieren, sofern sie die
Immatrikulation für einen Studiengang anstreben, zu dem die erworbene Hochschulreife nicht berechtigt.
Bitte bewahren Sie den Bescheid über den allgemeinen Studierfähigkeitstest auf. Zur Immatrikulation an der DHBW ist der zuständigen Stelle der jeweiligen
Studienakademie (i.d.R. dem zuständigen Studiengangssekretariat bzw. dem zentralen Studierendenservice) der Bescheid vorzulegen.
3
Vertretungsberechtigt sind beide Eltern gemeinsam, soweit nicht die Vertretungsberechtigung nur einem Elternteil zusteht. Ist ein Vormund bestellt, so bedarf dieser zum
Abschluss des Studien- und Ausbildungsvertrages der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes.
* Freiwillige Angaben für eine schnelle Kommunikation.
2
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eine Schulbescheinigung zum Nachweis darüber, dass zum Zeitpunkt der Antragstellung eine
Bildungseinrichtung besucht wird, die zum Erwerb der Fachhochschulreife oder der fachgebundenen
Hochschulreife führt, oder
eine Anmeldebestätigung für eine Bildungseinrichtung, die zum Erwerb einer schulischen
Qualifikation führen wird,
HINWEISE:
Die Studieninteressierten müssen den Nachweis erbringen, dass die Fachhochschulreife oder die fachgebundene
Hochschulreife nach dem Schulgesetz für Baden-Württemberg anerkannt ist. Gegebenenfalls müssen sich die
Studieninteressierte mit Fachhochschulreife oder mit fachgebundener Hochschulreife mit der Anerkennungsstelle beim
Regierungspräsidium Stuttgart in Verbindung setzen.
Amtliche Beglaubigungen nehmen die Gemeinden, die Landkreise und die unteren Verwaltungsbehörden vor (§ 33
LVwVfG in Verbindung mit der Verordnung über die Befugnis zur amtlichen Beglaubigung vom 11.08.2005, GBl. S. 613).
einen tabellarischen Lebenslauf.
Erklärung: hiermit erkläre ich, dass ich (Zutreffendes bitte ankreuzen)
bisher nicht an dem allgemeinen Studierfähigkeitstest der Dualen Hochschule Baden-Württemberg
teilgenommen habe.
bereits an dem allgemeinen Studierfähigkeitstest der Dualen Hochschule Baden-W ürttemberg
teilgenommen habe,
und einmal nicht bestanden habe. Der Test fand am
bereits zweimal nicht bestanden habe. Die Tests fanden am
und am
___in_
in_
__
__
statt.
in_
_statt.
Bei mir liegt eine Behinderung vor, die meine Prüfungsfähigkeit beeinträchtigt. Ein entsprechendes
Schreiben mit der Bitte um Gewährung eines Nachteilsausgleichs gemäß der geltenden
Prüfungsordnung und einen Nachweis hierzu habe ich diesem Anmeldeformular beigefügt.
Sofern sich meine oben genannten Angaben ändern (insbesondere Adresse), werde ich dies unverzüglich mitteilen.
Mir ist bekannt, dass ich bei der Durchführung des allgemeinen Studierfähigkeitstestes grundsätzlich
keinerlei Hilfsmittel (z.B.: Stift, Papier, Taschenrechner, Mobiltelefon, Tablet-PC, …) benützen darf. Einzig
zugelassene Hilfsmittel sind der durch die DHBW zur Verfügung gestellte PC-Arbeitsplatz (Tisch, Stuhl,
Maus, PC-Laufwerk, Bildschirm, Tastatur). Verstöße hiergegen können als Täuschungsversuch gewertet
werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.
Datum
Studienbewerber/in
(Unterschrift)
ggf. gesetzliche Vertreter
(Unterschrift)
Erforderliche Einwilligung in die Datenverarbeitung
Die DHBW verarbeitet Ihre mit diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten ausschließlich, um die
Zulassung zum Studierfähigkeitstest zu prüfen. Da dieser Test nicht beliebig oft wiederholt werden darf,
werden Ihre Daten sowie Testergebnisse bis zu zehn Jahren gespeichert. Eine weitergehende
Datenverarbeitung kann zudem aufgrund gesetzlicher Bestimmungen erfolgen. Ohne Ihre Einwilligung ist
eine Prüfung des Antrags nicht möglich.
Mit meiner Unterschrift willige ich in die beschriebene Datenverarbeitung ein. Es ist mir bekannt, dass ich
diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Studienbewerber/in
(Unterschrift)
ggf. gesetzliche Vertreter
(Unterschrift)
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Adressen der Studienakademien der Dualen Hochschule Baden-Württemberg:
DHBW Heidenheim
Marienstraße 20
89518 Heidenheim
DHBW Lörrach
Hangstraße 46-50
79539 Lörrach
DHBW Mosbach
Lohrtalweg 10
74821 Mosbach
DHBW Karlsruhe
Erzbergerstraße 121
76133 Karlsruhe
DHBW Mannheim
Coblitzallee 1-9
68163 Mannheim
DHBW Ravensburg
Fallenbrunnen 2
88045 Friedrichshafen
DHBW Stuttgart
Jägerstraße 56
70174 Stuttgart
DHBW Villingen-Schwenningen
Friedrich-Ebert-Straße 30
78054 Villingen-Schwenningen
DHBW Heilbronn
Bildungscampus 4
74076 Heilbronn
Der allgemeine Studierfähigkeitstest wird derzeit noch nicht am Standort Heilbronn
durchgeführt. Bitte schicken Sie Ihre Anmeldeunterlagen an den Standort, an dem Sie
den Test absolvieren möchten.
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