Vereinbarung eKV

Vereinbarung eKV
Kundennummer (wird durch Optica eingetragen)
zur Abrechnung elektronischer Kostenvoranschläge
zwischen
und
Optica
Vertragspartner (Leistungserbringer)
genaue Firmenbezeichnung/Firmenstempel
Optica Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH
Postfach 10 36 61 · 70031 Stuttgart
Telefon 0711 61947-222 · Telefax 0711 61947-43
Institutionskennzeichen:
1. Gegenstand der Vereinbarung
a) Optica bietet dem Leistungserbringer online - über Internet - ein System zur
Erstellung, Übertragung und Genehmigung elektronischer Kostenvoranschläge (eKV) gegenüber Krankenkassen und anderen Kostenträgern zur
Nutzung an.
b) Diese Dienstleistungsvereinbarung umfasst die Nutzung des Moduls eKV über
die von unserem Kooperationspartner medicomp GmbH, Ludwigshafen, bereitgestellte Internet-Anwendung durch den Leistungserbringer sowie die Nutzung der Schnittstelle zum elektronischen Datenaustausch zwischen Optica
und der beim Leistungserbringer derzeit eingesetzten Branchensoftware.
c) Für diese Dienstleistungsvereinbarung zum eKV gelten die dem ursprünglichen Abrechnungsvertrag zugrunde liegenden allgemeinen Geschäftsbedingungen der Optica.
2. Kosten
a) Der Leistungserbringer zahlt an Optica eine Nutzungsgebühr pro genehmigten eKV oder von der Kasse erteilten Direkt-Auftrag, deren Höhe von den teilnehmenden Krankenkassen abhängig ist. Diese beträgt unabhängig von der
gewählten Abrechnungsvariante bei den am Verfahren eKV bislang teilnehmenden Krankenkassen derzeit Euro 0,28 bei der TEK (zzgl. MwSt.) und Euro
0,50 bei allen anderen teilnehmenden Krankenkassen (zzgl. MwSt.).
b) Die monatliche eKV-Grundgebühr beträgt Euro 5,00 (zzgl. MwSt.). Diese
wird von Optica direkt an den Kooperationspartner medicomp GmbH für
Hotline und Supportdienste weitergeleitet.
c) Alle mit der Abwicklung von eKV entstehenden Zusatzkosten gem. Ziffer 2
a) und b) werden den Leistungserbringern im Rahmen der monatlichen
Rezeptabrechnung von Optica in Rechnung gestellt. Diese sind auf dem
Abrechnungsnachweis gesondert aufgeführt.
3. Datenschutz und Versicherung
Mit der Unterzeichnung dieser Dienstleistungsvereinbarung erklärt sich der
Leistungserbringer auch damit einverstanden, dass Optica die gelieferten
Datensätze, nur zum Zwecke der Weiterleitung an die Krankenkassen oder
andere Kostenträger, an den Kooperationspartner medicomp GmbH, Ludwigshafen, übertragen darf.
4. Kündigung
Diese Dienstleistungsvereinbarung ist losgelöst vom ursprünglichen Abrechnungsvertrag für beide Seiten mit einer Frist von zwei Monaten zum
Monatsende kündbar. Die Kündigung hat schriftlich zu erfolgen.
05.16-eKV-1V./500
Ort
Rechtsverbindliche Unterschrift Optica
Datum
Ansprechpartner
Telefon
Telefax
Branchensoftware
Mitgliedschaft in (Leistungserbringergemeinschaft o. Ä.) – bitte unbedingt angeben
Derzeit nehmen über 100 Kostenträger am eKV teil. Für diese Kassen
schalten wir Sie frei.
· MIP-eKV Kostenträger
· Kostenträger über egeko (opta data)*
· Kostenträger über ZHP-Online (HMM Deutschland)*
WICHTIG:
Für die mit* gekennzeichneten Kostenträger müssen Sie mit opta data bzw.
HMM Deutschland eine gesonderte eKV-Vereinbarung abschließen. Hierbei entstehende Kosten werden Ihnen von opta data bzw. HMM Deutschland separat
in Rechnung gestellt.
Bitte teilen Sie unserem Kooperationspartner medicomp (Fax: 0621-671782-95)
Ihre Vertragsdaten von opta data bzw. HMM Deutschland mit, damit wir für alle
Kostenträger Ihren eKV zentral über medicomp einreichen können.
Für neu hinzu kommende Krankenkassen erfolgt für Sie automatisch die weitere
Freischaltung.
Unter www.mip-ekv.de erhalten die aktuelle Liste der eKV-Kassen.
Folgende Variante zur Abrechnung elektronischer Kostenvoranschläge
soll Anwendung finden: (Zutreffendes bitte ankreuzen.)
Elektronisch mit eigener Branchensoftware
Wir arbeiten bereits mit medicomp zusammen
ja
nein
Elektronisch über webbasierte Plattform
Wir arbeiten bereits mit medicomp zusammen
ja
nein
Ort
Unterschrift Leistungserbringer
Datum

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