別記様式1 水 道 料 金 等 減 免 申 請 書（第 給 水 装 置 所 在 地 使 用 者 氏 名 お 客 様 番 号 減 免 使 用 期 年 減 間 度 年度 免 ～ 合 号） 年 調 定 月 月 納 日 期 ～ 年 月 日 限 減 免 前 の 水 道 料 金 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年度 計 額 減免を受けようとする事由 円 平成28年熊本地震により小林市に避難し、水道を使用するため。 下水道・農業集落排水の有無 ・下水道有り ・農業集落排水有り ・その他 小林市水道事業給水条例施行規程第20条第2項の規定により、水道料金等の減免を申請します。 年 小林市長 月 日 宛て 申請者 住 所 氏 名 電話番号 印
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