平成 27 年度小林市市政モニター申込書
年
月
日
小林市長 様
申込者氏名
小林市市政モニターへの登録を希望するので、設置要綱第４条の規定により、下記のとおり申し込み
ます。
１ 申込者情報
氏名（ふりがな）
性別
生年月日
（〒
）
住所
電話番号
職業
(いずれかに“○”)
会社員・自営業・農林水産業・家事従事者・
学生・無職・その他(
)
郵送・ファックス・メール
アンケートの回答方法
(いずれかに“○”)
※インターネット回答で応募される場合は、電子メールアドレスを
記入ください。
（携帯電話のメールアドレスは除きます）
（メールアドレス：
）
※この申し込みにより提出された個人情報は、本事業の実施以外の目的以外で使用いたしません。
※アンケートの回答にかかる費用（ファックス料金、インターネット環境の維持にかかる料金）などは、
市政モニターの負担となります。
※登録内容に変更が生じたときは、指定の用紙で届け出てください。