平成２８年度 柏市職員採用試験受験申込書 【一般事務 （ 上 級 ） ・土木技師 （ 上 級 ） ・建築技師 （ 上 級 ） ・保健師 （ 上 級 ） 】 受験番号【記入不要】 ふりがな 写真貼付欄 姓 氏 名 試 験 区 分 (いずれか１つ 昭和 生年月日 に○を付けてください。） 一 般 事 務 (上 級 ) 年 平成 （ 土 木 技 師 (上 級 ) 国 籍 歳）※平成 日本 建 築 技 師 (上 級 ) ／ 〒 保 健 師 (上 級 ) 日 29 年 4 月 1 日 現 在 の 満 年 齢 その他（ ） － 連絡先 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） （最終学歴から順に高等学校まで記入してください。） 学校名 学部・学科・専攻名 （最終学歴） 資格・免許 在学期間等 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 卒 業 (修 了 ) 卒 業 (修 了 )見 込 その他( 卒 業 (修 了 ) 卒 業 (修 了 )見 込 その他( 卒 業 (修 了 ) 卒 業 (修 了 )見 込 その他( 卒 業 (修 了 ) 卒 業 (修 了 )見 込 その他( （取得している又は取得見込みのある資格・免許のうち主なものについて記入してください。） 資格・免許の名称 取得（見込み）時期 普 通 （中型）自 動 車 免 許 職歴 月 ○ 縦 ４ ㎝×横 ３㎝ ○申込前３か月以内に 撮影 ○脱帽・上半身・正面 向きで本人と確認で きるもの ○裏面に氏名を記入の こと ○ ス ナ ッ プ 写真 は 不 可 現住所 【注】保健師（上級）を受験す る方は，「資格・免許」欄に 保健師免許の取得（見込み） 時期を記入してください。 学歴 名 資格・免許の名称 取得（見込み）時期 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月 （現在又は最終の職歴（勤務先）を記入してください。） 勤務先名称 職務内容（詳しく） （現在又は最終の勤務先） 就労形態 □ □ □ □ 在職期間 正 社 員 (正 職 員 ) 平成 年 月から パート・アルバイト 平成 年 月まで 派遣 その他( ) □ (申 込 時 )在 職 中 私は，柏市職員採用試験を受験したいので申し込みます。 私は，受験案内に掲げる受験資格をすべて満たしており，また，この申込書の記載事 項に 相違はありません。 （自署） 平成２８年 月 日 氏 名 ) ) ) )
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