様式第４号 同 意 書（住宅に居住する同一世帯者用） 平成 年 月 日 （あ て 先） 飯 塚 市 長 同意する人 住 所 飯 塚 市 氏 名 ㊞ 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 飯塚市住宅リフォーム補助金を申請するにあたり飯塚市住宅政策課長が、住宅に 居住する同一世帯者全員について、住民票及び市税の課税台帳等を閲覧することに より下記の事項を担当職員が確認することに同意します。 記 １．飯塚市の住民基本台帳に登録されていること。 ２．補助金申請時において市民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税に 滞納がないこと。 ３．暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。 ）が含まれていないこと。 氏 居住者 名 生 年 月 日 続 柄 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 考 注）この同意書は、必ず本人（同意する人）が自筆して押印しなければなりません。
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