算定資料等受領書 - 出版健康保険組合

（別紙　2）
算定資料等受領書
（事業所内部の方はこちら）
出版健康保険組合　殿
事業所名称
（記号
）
事業所所在地
事　業　主　名
㊞
下記の者が算定資料等を受領します。
受領人氏名
（事業所外部の方はこちら）
委　任　状
出版健康保険組合　殿
算定資料等の受領を　に委任いたします。
事業所名称
（記号
）
事業所所在地
事　業　主　名
㊞
（受　領　代　理　人）
事務所名
住　所
氏　名
㊞
社会保険労務士等に受領を委任する場合は、事前に上記委任状を記入捺印のうえ
ご持参ください。（提出がない場合、個人情報書類に関してはお渡しできません）
※ 担当者向けの説明会ではありませんのでご留意ください。
なお、ご質問がございましたら7階受付にお申し出ください。

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