【卒業生⇒跡見保管】 跡見受付印 証明書申請控え兼引換票 証明書を受取りの際には、御本人の身分証明書等を御提示して引換しますので、 この票を必ず御持参ください。 ふ り が な 校友会名 旧姓： 氏 名 証明書の種類 申 請 日 調査書 ・ 成績証明書 卒業証明書 ・ 平成 ・ 推薦書 その他（ 年 ） 月 英文 通 和文 通 日 ※代理人に受取りを依頼される場合は、申請される方が代理人氏名の記入をお願いします。（申請者印必須） 受取りの代理人として、 印 ）に委任いたします ○ （父・母 確認 免許証 ・ 保険証 ・ 学生証 ・ その他 確認者 以下、受取り時記入事項 証明書受領書 跡見学園中学校高等学校長 殿 上記の証明書を受領いたしました。 受 領 日 受領者氏名 平成 年 月 日
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