記入例 別紙様式第１号（第４条第１項関係）（本学出願者用） ここは記入しないで No. ください。 岐 阜 大 学 入 試 情 報 開 示 請 求 書 学 長 記入した日付 平成 ２８ 年 ５ 月 2 日 4 月から住所が変わった場合、 現在の住所で記入。 殿 請求者 郵便番号 123 － 4567 住 所 ○ ○ 市 ○ ○ 町 １ － １ フリガナ ギダイ 氏 岐 大 名 生年月日 昭和 平成 9 年 月 日 タロウ 太 郎 5 月 電話番号 1 日 090･XXXX･XXXX 携帯電話でも可 下記の私に関する入学試験の成績等について情報開示を請求します。 記 入学試験年度 平成 ２8 年度入学試験 本学の受験番号 出 願 学 部 等 試 験 種 別 情報開示を申請する内容 複数志願制の学部の場合は、 合格者：合格した学科、不合格者：第１志望 の学科を記入。 ○○○○（※岐阜大学受験票に記載のある４桁の受験番号を記入してください。） 教育 学部 学校教育教員養成 学科（課程） 国語教育 専攻 コース 一般入試（前期日程） 試験成績（個人） ・ 調 査 書 “一般入試（前期日程） ” “一般入試（後期日程） ” “特別入試 （推薦Ⅰ）” “特別入試（推薦Ⅱ）”の種別を記入。なお、申請 書は種別ごとに 1 通ずつ作成してください。 開示できるのは、“指導上の参考となる諸事項”及び“備考”を除く箇 所です。 また、 “特別入試（推薦Ⅰ） ” “特別入試（推薦Ⅱ） ”は試験成績の開示 は行いません。調査書のみの開示となります。 大 学 １ 受験票 本学 使 用 欄 （ DNC） ２ 本人確認書類（ 請 求 受 理 日 記入等については、裏面の（注）を参照してください。 ） 年 月 ここは記入しないでください。 日
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