様式第１号（第５条関係） 長野県創業支援センター支援申請書 年 長野県創業支援センター所長 月 日 様 住 所（法人にあっては本社所在地） 氏 印 名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）○ 申請者 長野県創業支援センターの支援を受けたいので、長野県創業支援センター支援要綱 第５条の規定により、下記のとおり申請します。 記 １ ２ 支援(入居)希望場所 長野県創業支援センター(長野) 長野県創業支援センター岡谷センター 長野県創業支援センター松本センター 希望順位 １、２、３、希望しない 希望順位 １、２、３、希望しない 希望順位 １、２、３、希望しない （各欄とも、いずれかに○を付して希望 場所の順番を明示する。） 事業計画等 別紙事業計画書のとおり 【添付書類】 (1) 事業を開始しようとする者にあっては、離職年月日等が確認できる書類 (2) 事業を開始した日以後５年を経過していない者にあっては、創業日を明らかにした 書類 最近２期分の[貸借対照表・損益計算書]若しくは残高試算表又はこれらに準ずるも の (3) 新たに事業部署を設置しようとする中小企業者にあっては、最近２期分の[貸借対照 表・損益計算書]若しくは残高試算表又はこれらに準ずるもの ※用紙の大きさは「日本工業規格Ａ４」とし、縦型として用いる。 別紙 事 業 計 画 書 １ 申請者の概要 〒 本社所在地 ＴＥＬ 事業所所在地 （本社と同じ 場合は不要） 創業年月日 （予 定） 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ 平 成 常勤役員と従 業員の合計数 業 ＦＡＸ 年 月 人（男： 日 資 本 金 (法人のみ) 人、女： 人） 万円 （研究開発担当： 人） 種 事 業 名 生 産 品 目 年間生産額 取 引 先 千円 千円 事 業 内 容 千円 千円 千円 名 称 数量 用 途 設 備 現有設備等 構 造 ・ 地 目 建 物 ・ 土 地 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 所有形態 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 所形態 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 自・リース 生年月日 現 住 所 〒 最終学歴 申請者の略歴 等 職 歴 資 格 等 氏名・（申請者との関係） 緊急連絡 先 （申請者の 連絡先を除く） 過去に実施 した研究開発 の 実 績 経営理念及び 事 業 目 標 事業を推進 するための 協 力 者 、 相 談 者 等 ＴＥＬ ２ 支援を受ける目的 研 究 開 発 テ ー マ 目 的 内 容 研究開発 の 内 容 基 礎 研 究 実 施 体 制 事 業 化 目 標 支 援 を 受けたい 分 野 技 術 面 経 営 面 支援希望期間 年 機 械 名 月 日から 年 数量 大きさ（奥×幅×高）mm 重量kg 月 使用電圧V 日 消費電力kw 研究開発室に 設 置 す る 機 械 等 年 研究開発・事業の計画 研 究 開 発 内 容 事 業 計 画 売上目標 千円 開発費用 千円 資金計画 千円 設備投資 千円 売上目標 千円 開発費用 千円 資金計画 千円 設備投資 千円 売上目標 千円 開発費用 千円 資金計画 千円 設備投資 千円
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