平成２８年度 京都工芸繊維大学 入 学 試 験 成 績 請 求 書 平成 京都工芸繊維大学長 年 月 日 殿 （請求者） ふりがな 氏 名 〒 住 － 所 電話番号 ― 生年月日 ― 昭和・平成 （携帯可） 年 月 日 生 平成２８年度入学者選抜試験に係る私の個人成績の提供を、下記のとおり請求します。 記 試 験 日 程 前 期 日 程 後 期 日 程 受 験 し た 課 程 等 本学個別学力検査等 受 験 番 号 大学入試センター試験 受 験 番 号 （注意事項） １．本人確認のため、大学入試センター試験受験票（原本）及び本学個別学力検査受験票（原本） を添付してください。添付書類は通知時に返却します。 ２．請求は、必ず「簡易書留」郵便により申請してください。 ３．個人成績の提供は、受験者本人宛に簡易書留郵便により通知しますので、返送用封筒（請求 者の住所、氏名を明記し、392 円分の切手を貼った長形３号封筒〔23.5cm×12cm〕）を同 封してください。 ４．請求期間は平成２８年５月１日（日）から平成２８年６月３０日（木）（１７時必着）まで です。 ５．この請求書は、必ず請求者本人が自筆で記入してください。 ６．受験票を紛失した人は、入試課学部入試係（℡ 075-724-7164）まで連絡してください。 大学使用欄 交 付 台 帳 請求受付年月日 照合・確認年月日 作成年月日 交付年月日 本人確認欄 １ 受験票 DNC・本学 ２ その他 （ ） 整理番号
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