平成年月日

平成
中間市長
松
下
俊
男
年
月
日
様
ご
住
所：
お
名
前：
ご連絡先（電話番号）
：
中間市ふるさと納税（寄附）申込書
福岡県中間市にふるさと納税として寄附をいたしますので、下記のとおり申し込みます。
記
円
１．寄附金額
■1 万円以上のご寄附をいただいた方にお礼の品をお送りいたします。寄附金額に応じてご希望
のものをお選び下さい（お礼の品のお届けは、年間（1 月～12 月）で数回にわたり寄附して
いただいた場合も、年 1 回限りです）
。
・1 万円以上 5 万円未満の方（別添のカタログから 1 品お選びください。
）
商品番号
商品名
・5 万円以上 10 万円未満の方（別添のカタログから 2 品お選びください。同一品可）
商品番号
商品名
商品番号
商品名
・10 万円以上の方（別添のカタログから 4 品お選びください。同一品可）
商品番号
商品名
商品番号
商品名
商品番号
商品名
商品番号
商品名
２．納入予定日
平成
年
月
日予定
３．寄附金の使途
希望する使途の選択欄に○を付けてください。
（複数選択可。
）
選択
寄附金を充てる事業
世界文化遺産に登録された官営八幡製鐵所「遠賀川水源地ポンプ室」
関連事業
観光資源の発掘、観光事業の活性化
（フットパス事業、観光拠点の整備等）
子育て対策事業の充実
（保育料軽減、乳幼児・児童医療費公費負担拡充等）
地域経済の活性化事業の充実
（プレミアム付商品券の発行、まつり事業等）
教育環境の充実
（小中学校エアコン設置、35人学級の拡充等）
その他
（
）
使途の指定希望を行わない
（中間市へ使途を一任）
４．寄附金の納入方法（ご希望の納入方法を、下記の①～④の中から選び、１つに〇を付けてください。）
①郵便局の窓口で、納付書による納入（振込手数料不要）
納入通知書を同封していますので、お近くの郵便局窓口から納入してください。
②本市指定金融機関等の窓口で、納付書による納入(振込手数料不要)
納入通知書を送付いたしますので、お近くの本市指定金融機関等の各本・支店窓口から納入
してください。
【本市指定金融機関等】
西日本シティ銀行（本支店）、福岡銀行（本支店）、遠賀信用金庫（本支店）、
福岡ひびき信用金庫（本支店）、北九州農業協同組合（本支店）、九州労働金庫（直方支店のみ）
③本市ふるさと納税専用口座へのお振込み（振込手数料が発生いたします）
【福岡県中間市ふるさと納税（寄附）専用口座番号】
西日本シティ銀行中間支店普通口座１５７２８９９
口座名義人：中間市会計管理者（ナカマシカイケイカンリシャ）
④現金による納入（本市に直接、現金をお持ちになる場合）
中間市役所企画政策課（市庁舎本館２階）に、お越しください。
来庁予定年月日
平成
年
月
日
５．その他（表面及び上記記入事項以外でご要望等がありましたら、ご記入ください。
）
※ご記入いただきました個人情報は、寄附金受領証明書の発送など、中間市への寄附金（ふるさと納税）に関
する業務以外には使用いたしません。

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