様式第１号 「ふるさと能登町応援寄附」申込書 能登町長 行 年 月 日 寄附申込者 ご住所 （必須） フ リ ガ ナ お名前 （必須） ＴＥＬ （必須） 石川県鳳珠郡能登町字宇出津新１字１９７番地１ ノ ト タ ロ ウ 能登 太郎 ０７６８－６２－８５３２ ＦＡＸ ０７６８－６２－４５０６ Ｅ－mail 寄附申込者 寄附金の額 ３０，０００円 （必須） 支払い方法 希望する支払方法に チェックしてください （必須） ■郵便振替（専用の払込取扱票を後日郵送いたしますのでご利用ください。手数料無料） □現金書留による納付（郵送料がかかります） □能登町役場の窓口で納付 □クレジット決済（Yahoo!公金支払い手数料無料） ※クレジット決済については、寄附金額が5,000円未満の場合はできません 返礼品について 寄附金額に応じて、Ａ・Ｂ・Ｃコースからお好きな返礼品がお選び頂けます。 例） 寄附金額 10,000 円の場合・・・Aから1点 寄附金額 50,000円の場合・・・Bから1点orAから5点 寄附金額100,000円の場合・・・Cから1点orBから2点orBから1点＋Aから5点orAから10点 商品番号 商品名 数量 Ａ－０１ 能登牛 1 Ａ－０６ こだわり 能登の海の幸セット 1 Ａ－３８ 田の神様米（こしひかり） 1 商品番号 商品名 数量 備考欄（送付希望先が申込者住所と異なる場合や配送日時の指定がある場合はこちらへご記入ください） お寄せいただいた個人情報は、石川県能登町が寄附金の受付・入金及び、記念品の発送に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
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