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様式第11号(第13条関係)
年
(あ
て先)
飯塚市
月
日
長
請求者及び委任者
住
所
氏
名
印
飯塚市住宅リフォーム補助金請求書兼受領委任状
年
月
日付で補助金額確定通知のあった標記の補助金について、飯塚市住宅
リフォーム補助金交付要綱第13条の規定により請求します。また、当該請求に係る補助金
の受領について、下記２の者を代理人と定め委任します。
1.住宅リフォーム補助金請求額
十万
請求金額
万
千
百
十
円
（訂正できません）
2.代理人
所在地 (個人の場合は住所 )
名称 (個人の場合は空欄 )
代表者名 (個人の場合は氏名 )
上記権限の委任を受けることを承諾いたします。上記１の補助金請求額を、下記 4 の金融
機関口座に振り込んでください。
3.受任者
所在地 (個人の場合は住所 )
名称 (個人の場合は空欄 )
代表者名 (個人の場合は氏名 )
印
4.補助金払込先金融機関
銀
行
信用金庫
金融機関名
本店
支店
店名
農業協同組合
口座種別
口座番号
普
通
・
当
座
本所
支所
［いずれかに○］
［右詰めでご記入ください］
フリガナ
口座名義人
※口座名義人は、受任者と同一のものに限ります。
※ゆうちょ銀行の場合、店名は３桁の数字、口座番号は７桁の数字になります。
※ 「請求者及び委任者」の印章は申請書と同一のものを押印してください。

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