【 郵送する場合の記入上の注意事項 】 下記内容及び記入例を参考に『入試情報開示請求書』を提出してください。 １ 請求書は，ボールペン（黒又は青）で，受験者本人が必ず記入してください。 ２ 「現住所」は，受験者本人が今現在住んでいる住所を記入してください。 ※出願時の住所を記入しないでください。 ３ 「氏名」は，受験者本人の氏名を記入してください。 ４ 「電話番号」は，本人確認及び提出書類の不備等があった場合にこちらから問い合わせ をする場合がありますので，連絡がとれる電話番号（固定電話又は携帯電話のいずれ か）を必ず記入してください。 ５ 「選抜方法」は，入試情報開示を希望する選抜の番号に○印を付してください。 ６ 「受験学部等」は，学部名及び学科等名を記入してください。 ７ 「受験番号」は，本学の受験票の「受験番号」欄に記載してある６桁の番号を記入して ください。 ※前期日程と後期日程など２つ以上の選抜について請求する場合は， 『入試情報開示請求書』 及び本学の『受験票』が，それぞれについて必要です。 記入例① 【郵送】 入 試 情 報 開 示 請 求 書 ※必ず日付を記入すること。 平成２８年 鹿 児 島 大 学 長 殿 ５ 月 ２日 ※受験者本人が今現在，住んでいる住所を記入すること。 （〒１２３－４５６７ ） 請求者 現 住 所 鹿児島市大久保1-2-3 大久保マンション101号室 氏 錦江湾 太郎 名 電話番号 ０１２－２３４－４５６７ 生年月日 昭和・平成 ９ 年１２ 月 １ 日 選抜方法（該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．社会人入試 ７．私費外国人学部留学生入試 ８．国際バカロレア入試 ※第１志望の学科又は専修等を記入すること。 受験学部等 工 学部 建築 学科・課程 ｺｰｽ 専修・専攻・領域・ｻﾌﾞｺｰｽ 受験番号 Ｆ４１１１１ ※本学の受験番号(６桁)を記入すること。 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※注意事項 １．お渡しする成績表は１受験票につき１枚のみです。２枚以上はお渡ししません。 ２．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験受験 票」を同封してください。） ３．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目及び個別学力検査等の個々の科目の得点（傾斜配 点がある場合は傾斜配点後の得点）並びに総合得点を開示します。 ４．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ５．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月２日から６月３０日まで(土曜日･日曜日･祝日を除く。) ６．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）及び調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しません。 ７．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則り， 情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。 記入例② 【郵送】 入 試 情 報 開 示 請 求 書 ※必ず日付を記入すること。 平成２８年 鹿 児 島 大 学 長 殿 ５ 月 ２日 ※受験者本人が今現在，住んでいる住所を記入すること。 （〒９８７－６４５３） 請求者 現 住 所 鹿児島市黒田8丁目20-8 黒田ｱﾊﾟｰﾄ202号室 氏 鹿児島 花子 名 電話番号 ０９０－１２３４－５６７８ 生年月日 昭和・平成 ８ 年 ８ 月１ 日 選抜方法（該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．社会人入試 ７．私費外国人学部留学生入試 ８．国際バカロレア入試 ※第１志望の学科又は専修等を記入すること。 受験学部等 教育 学部 学校教育教員養成 学科・課程 ｺｰｽ 国語 受験番号 Ｂ４０９９９ 専修・専攻・領域・ｻﾌﾞｺｰｽ ※本学の受験番号(６桁)を記入すること。 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※注意事項 １．お渡しする成績表は１受験票につき１枚のみです。２枚以上はお渡ししません。 ２．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験受験 票」を同封してください。） ３．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目及び個別学力検査等の個々の科目の得点（傾斜配 点がある場合は傾斜配点後の得点）並びに総合得点を開示します。 ４．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ５．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月２日から６月３０日まで(土曜日･日曜日･祝日を除く。) ６．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）及び調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しません。 ７．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則り， 情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。 【郵送】 入 試 情 報 開 示 請 求 書 平成２８年 鹿 児 島 大 学 長 月 日 殿 （〒 請求者 ） 現 住 所 氏 名 電話番号 生年月日 昭和・平成 年 月 日 選抜方法（該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．社会人入試 ７．私費外国人学部留学生入試 ８．国際バカロレア入試 受験学部等 学部 学科・課程 ｺｰｽ 専修・専攻・領域・ｻﾌﾞｺｰｽ 受験番号 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※注意事項 １．お渡しする成績表は１受験票につき１枚のみです。２枚以上はお渡ししません。 ２．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験受験 票」を同封してください。） ３．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目及び個別学力検査等の個々の科目の得点（傾斜配 点がある場合は傾斜配点後の得点）並びに総合得点を開示します。 ４．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ５．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月２日から６月３０日まで(土曜日･日曜日･祝日を除く。) ６．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）及び調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しません。 ７．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則り， 情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。
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