【 記 入 上 の 注 意 事 項 】 下記内容及び記入例を参考に『入試情報開示請求書』を提出してください。 １ 請求書は，ボールペン（黒又は青）で，受験者本人が必ず記入してください。 ２ 「住所」は，受験者した本人が今現在住んでいる住所を記入してください。 ３ 「氏名」は，受験者本人の氏名を記入してください。 ４ 「電話番号」は，本人確認のため，こちらから問い合わせをする場合がありますので， 連絡がとれる電話番号（固定電話又は携帯電話のいずれか）を必ず記入してください。 ５ 「選抜の方法」は，入試情報開示を希望する選抜の番号に○印を付してください。 ６ 「受験学部等」は，学部名及び学科等名を記入してください。 ７ 「受験番号」は，本学受験票に記載してある受験番号（６桁）を記入してください。 ※前期日程と後期日程など２つ以上の選抜について請求する場合は， 『入試情報開示請求書』 及び本学の『受験票』が，それぞれについて必要です。 記 入 例 ① 入 試 情 報 開 示 請 求 書 【郵送】 ※必ず日付を記入すること。 平成２７年 鹿 児 島 大 学 長 殿 ５ 月 ７ 日 ※今現在，住んでいる住所を記入すること。 （請求者）（〒 １２３−４５６７ ） 住 所 鹿児島市大久保１−２−３ 鹿児島郡元ﾏﾝｼｮﾝ１２３号室 氏 名 錦江湾 太郎 電話番号 ０１２−２３４−４５６７ 生年月日 昭和・平成 ８ 年１２ 月 １ 日 選抜の方法（該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．帰国子女入試 ７．社会人入試 ８．私費外国人学部留学生入試 受験学部等 工 学部 建築 学科・課程 専修・専攻・ｺｰｽ 受験番号 Ｆ４１１１１ 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※ 注意事項 １．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験 受験票」を必ず同封してください。） ２．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目および個別学力検査等の個々の科目の得点 （傾斜配点がある場合は傾斜配点後の得点）ならびに総合得点を開示します。 ３．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ４．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月１日から６月３０日まで(消印有効) ５．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）および調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しま せん。 ６．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則 り，情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。 記 入 例 ② 入 試 情 報 開 示 請 求 書 【郵送】 ※必ず日付を記入すること。 平成２７年 鹿 児 島 大 学 長 殿 ５ 月 ７ 日 ※今現在，住んでいる住所を記入すること。 （請求者）（〒 ９８７−６５４３ ） 住 所 鹿児島市黒田８丁目２０−８ 黒田ｱﾊﾟｰﾄ１１１号室 氏 名 鹿児島 花子 電話番号 ０９０−１２３４−５６７８ 生年月日 昭和・平成 ７ 年 ８ 月 １ 日 選抜の方法（該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．帰国子女入試 ７．社会人入試 ８．私費外国人学部留学生入試 受験学部等 教育 学部 学校教育教員養成 国語 受験番号 学科・課程 専修・専攻・ｺｰｽ Ｂ４０９９９ 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※ 注意事項 １．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験 受験票」を必ず同封してください。） ２．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目および個別学力検査等の個々の科目の得点 （傾斜配点がある場合は傾斜配点後の得点）ならびに総合得点を開示します。 ３．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ４．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月１日から６月３０日まで(消印有効) ５．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）および調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しま せん。 ６．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則 り，情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。 【郵送】 入 試 情 報 開 示 請 求 書 平成２７年 鹿 児 島 大 学 長 月 日 殿 （請求者）（〒 ） 住 所 氏 名 電話番号 生年月日 昭和・平成 年 月 日 選抜の方法 （該当事項に○を付し，所要事項を記載してください。） １．一般入試（ 前期日程 ） ２．一般入試（ 後期日程 ） ３．アドミッション・オフィス入試（ＡＯ入試） ４．推薦入試Ⅰ ５．推薦入試Ⅱ ６．帰国子女入試 ７．社会人入試 ８．私費外国人学部留学生入試 受験学部等 学部 学科・課程 専修・専攻・ｺｰｽ 受験番号 私の入試情報について，下記のとおり開示を請求します。 記 試験成績（大学入試センター試験得点，個別学力検査等得点，総合得点，順位） ※ 注意事項 １．請求者は，本学の受験者に限ります。（代理人による請求は認めません。なお，「鹿児島大学入学試験 受験票」を必ず同封してください。） ２．試験成績（得点）は，大学入試センター試験の個々の科目および個別学力検査等の個々の科目の得点 （傾斜配点がある場合は傾斜配点後の得点）ならびに総合得点を開示します。 ３．試験成績（順位）は，総合得点による順位を開示します。 ４．開示期間は，試験を実施した翌年度の５月１日から６月３０日まで(消印有効) ５．開示方法は，窓口においては試験成績（得点，順位）および調査書を閲覧で開示します。 また，郵送による請求については試験成績（得点，順位）を書面で開示しますが，調査書は開示しま せん。 ６．情報開示請求書の個人情報については，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律に則 り，情報開示に関する問い合わせ等に利用し，他の目的には利用しません。
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