健康調査 - 三郷市総合体育館

三郷市総合体育館　トレーニング室登録申込書
健康調査
登録ナンバー
20　年　月　日
登録日
①過去1年以内の健康診断結果は？
フリガナ
性　別
a.異常なし
氏　名
男・女
〒
19　年　月　日
才
d.高血圧症 e.腰痛
勤務先
③現在、医師による運動制限を受けていますか？
a.いない
b.いる（　）
（学校名）
所在地
④現在、服用している薬は？
a.ない
氏名（続柄）
b.ある（　）
（　）　電話番号
⑤今までにかかったことのある病気は？
a.ない
アンケート
①利用目的は
c.糖尿病
年　齢
※５市１町（三郷・草加・越
谷・八潮・吉川・松伏）以外
にお住まいで、勤務先（学
校）が５市１町内のかたは
ご記入ください。
緊急連絡先
※必須
b.心臓病
f.その他（　）
電話番号
生年月日
②現在、かかっている病気は
a.ない
住　所
b.異常有り（　）
）
c.受けていない
b.心臓病
c.糖尿病
d.高血圧症 e.腰痛
f.その他（　）
a.運動不足解消　b.ダイエット　c.体力向上
d.筋力向上 e.その他（　）
⑥現在、妊娠していますか？　※女性のみご記入ください。
a. いいえ
②現在の運動習慣は、 a.ある　運動名：　週　回
b.ない
裏面へ
備考
b.はい　（　医者の許可は、　ある　・　ない　）

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