＊申請 No. 別記様式第１号（第 3 条関係） 高山市在宅介護老人等 介護者慰労金 支給申請書 年 （あて先）高 山 月 日 市 長 高山市在宅介護老人等介護者慰労金支給要綱に基づき、下記のとおり慰労金の申請をします。 〒 住 － 所 高山市 申 フ リ ガ ナ 請 者 氏 名 ㊞ 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 電話番号 日 介護老人との関係 住 所 申請者に同じ【別の場合記入】 要 介護保険被保険者番号 護 ４ ・ ５ 度 ～ 認定有効期間 介 護 介 フ リ ガ ナ 介護支援事業所 氏 生年月日 老 人 等 名 ㍾・㍽・㍼ 年 月 日 医療機関等への入院歴（申請日から過去６ヶ月） 年 月 日～ 年 月 日 医療機関名（ ） 年 月 日～ 年 月 日 医療機関名（ ） （ ）銀行・信用金庫・信用組合・農協 （ ）支店・本店 ※銀行・支店コード 金融機関 振 込 先 口 座 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 上記名義人の口座への振込みを承諾します 名 義 人 ＊ 調 査 欄 － 申請者氏名 印 ○ ＊介護保険サービスの利用 無 ・ 有 （ ） ＊医療機関等への入院 無 ・ 有 （ ） ＊介護用品券の受給 無 ・ 有 （ ）
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