年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）のご案内 【代理による申請・受給】 支給対象者に代わって申請・受給が行えるのは、次のいずれかの方となります。（※申請のみの代理も可能） 「一億総活躍社会」の実現に向け、賃金引上げの恩恵が及びにくい低年金受給者を支援し、平成28年前半の個人消費の ①平成２７年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 下支えにも資するよう、年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）を支給します。給付金を受け取るためには、平成 ②法定代理人（成年後見人等） ２７年１月１日時点で住民登録のある市区町村に対して申請が必要です。対象となる方は、申請受付期間内に申請してくだ さい。 【支給対象者の条件】 ③親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で小金井市長が特に認める方 【申請にあたっての注意点】 平成２７年１月１日（以下「基準日」といいます。）現在小金井市の住民基本台帳に記録されている方で平成２７年度分 申請にあたっては、必要事項を記入した申請書のほか、次の書類を申請書の裏面に添付してください。 市町村民税（均等割）が課税されない方のうち、平成28年度中に65歳以上（生年月日が昭和27年４月１日以前）となる ただし、平成27年度臨時福祉給付金の申請時に提出されている書類は添付不要です。 （在留カードの場合は添付して下さい。） 方です。ただし、以下の方は対象外です。 ①支給対象者の本人確認書類（運転免許証、旅券、写真付き住民基本台帳カード等公的な身分証明書の写し） ・あなたを扶養している方が課税されている場合 ※いずれもお持ちでない方は健康保険被保険者証等の写しでも構いません。 （あなたが税法上の控除対象配偶者、配偶者特別控除における配偶者、扶養親族、 ※代理申請・受給を希望される場合は、支給対象者に加え、代理人の本人確認書類（必要に応じて代理関係を確認できる 青色事業専従者及び白色事業専従者の場合） ・生活保護制度の被保護者となっている場合 ・中国残留邦人等に対する支援給付の受給者である場合 ・国立ハンセン病療養所等入所者家族生活援護費の受給者である場合 ・ハンセン病療養所非入所者給与金（援護加算分）の受給者である場合 書類）も添付してください。 ※外国人の方の本人確認書類は、在留資格等を確認する必要があるため、在留カード、特別永住者証明書、一次庇護許可 書、仮滞在許可書、在留カード又は特別永住者証明書とみなされている外国人登録証明書のいずれかの写しとなります。 ②振込先金融機関口座確認書類（新規対象者及び新規口座を希望する方） 受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し ≪留意点≫ 下記に該当する方は、扶養関係に関わらず給付金の支給対象となる可能性があります。 ①配偶者からの暴力を理由に避難されており、現在小金井市にお住まいの方（ＤＶ被害者） ②障害者や高齢者で虐待を受け入所等の措置が採られている方で、基準日現在小金井市に住民登録のある方 【外国人の方の場合】 短期滞在者及び不法滞在者については、支給の対象にはなりません。また、給付金の申請日から６０日を経過するまでの 間に在留期間の満了日等が到来する方は、給付金の支給時に在留資格等を有することが確認できないため、在留期間の更 新等を行ってから、給付金を申請してください。 【亡くなられた方の場合】 ※平素から使用されている口座をご利用ください。なお、海外において開設した金融機関口座では受取りができません。 ③扶養者の非課税証明書（申請者の扶養者が他市区町村に居住している方） 【小金井市からの問い合わせについて】 申請内容に不明な点があった場合、小金井市から問合せを行うことがありますが、ＡＴＭ（現金自動預払機）の操作をお 願いすることや、支給のための手数料などの振込を求めることは、絶対にありません。もし、不審な電話がかかってきた 場合は、すぐに小金井市の窓口又は警察にご連絡ください。 【その他】 ①やむを得ない場合を除き、申請期限までに申請が行われなかった場合は給付金を支給できません。 ②申請書の不備による振込不能等が原因で、支給ができなかった場合、小金井市が確認等を行った上でなお必要な修正が 基準日から支給決定がされる前の間に亡くなられた方については、 できなかったときは、申請は取り下げられたものとみなします。 支給の対象にはなりません。 ③給付金支給後に支給対象者の要件に該当しなくなった方、又は偽りその他不正の手段により給付金の支給を受けた方に 【支給額】 支給対象者１人につき３万円支給します。 【申請方法等について】 ①受付期間 平成２８年５月２日（月）から平成２８年８月２日（火）まで（消印有効） ②申請方法 同封の返信用封筒に必要書類を入れて郵送してください。（※窓口での申請も可能です。） ③給付金の受取方法 原則として金融機関口座への振込みとなります。口座をお持ちでない方など、振込支給が困難な方のみ窓口にて支給しま す。ただし、窓口支給は、口座振込に比べ支給に時間がかかりますのでご了承ください。 対しては、支給した給付金の返還を求めるものとします。 ④給付金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供すことはできません。 ⑤ご不明な点がありましたら、以下の問合せ先までお問い合せください。 小金井市臨時福祉給付金特設窓口：小金井市 前原暫定集会施設１F 前原暫定会議室 給付金専用ダイヤル：０５７０−０７７−７９２ 受付時間：毎月第４月曜日を除く平日午前９時から午後５時まで（正午から午後１時までの昼休みを除く） 申 請 書 記 入 例 誓約・同意事項を確認した上で氏名等を記入し、 【該当者のみ記載】 ご本人による申請であることを確認するための 現住所が平成 27 年１月１日時点の住民 本人確認書類を裏面に添付してください。 票所在地と異なる場合には、記入して ください。 表面 裏面 年金生活者等支援 臨時福祉給付金（高齢者向け）申請書 １ 申請・受給者について 本所 支所 1 くださ 金融機関 （ゆうちょ銀行以外） ❶平成27年度臨時福祉給付金（6,000円）を受給（受給していない場合は、平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該 当）し、かつ、年齢が平成28年度中に65歳以上（生年月日が昭和27年４月１日以前）であり、年金生活者等支援臨時福 祉給付金（高齢者向け）の支給要件に該当します。 ❷年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の支給要件の該当性等を審査するため、小金井市が必要な税情報等 の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。 ❸公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。 ❹この申請書は、小金井市において支給決定をした後は、年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の請求 書として取り扱います。 ❺小金井市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、平成28年 ８月２日までに小金井市が申請・受給者（代理人を含みます。）に連絡・確認できない場合には、小金井市は当 該申請が取り下げられたものとみなします。 ❻年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の支給後、平成27年度分の市町村民税（均等割）が課税されて いることや、課税者の扶養親族等であること等年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の支給の前提 となる平成27年度臨時福祉給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、年金生活者等支援臨時 福祉給付金（高齢者向け）を返還します。 ゆうちょ 銀行 認める方 日 代理人性別 女 申請者 氏名 コガネイ ジロウ フリガナ 〒 申請者住所 小金井 二郎 （平成27年１月１日時点の 住民票所在地） 申請者現住所 性別 印 印字済 1 2 男 女 申請日 電話番号 （ 0 4 2 ） 生年月日 〒 平 成 28 年 ○ 1 明治 ○ ○ 3 昭和 月 日 4 平成 ○ 日 ※上と同じ場合は記載不要 2 受取方法について ができます。 、扶養者が 下記のＡまたはＢかＣの受取方法を選択してください。 A 支店名 不要です。 日 F8709 00 日 処理担当者 給付金の受取方法を選択してください。 記入欄 ○○ 銀行名 銀行 金庫 農協 組合 △△ 普通預金 口座番号 1 2 3 4 5 6 7 （右づめでご記入ください） 預金種目 通帳記号 番号 記 号 （５桁） 1 本店 本所 支店 支所 誓約・同意事項 当座預金 受取口座番号 （７桁） 0 １ 申請・受給者につ 番号（８桁） 1 ・金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。 ・お受け取り方法及び支給時期等につきましては、審査後「支給決定通知書」にて後日お知らせいたします。 なお、現金による支給の場合、口座への振込みと比べ支給時期が遅くなりご来庁いただくことになります。 3 代理申請・受給を行う場合 ※代理申請・受給が可能な方は下記のとおりです。 （代理人の本人確認書類の提出が必要です。） １． 同 一 世 帯 ：平成 27 年１月１日時点での支給対象者の属する世帯の世帯構成者 ２． 法定代理人 ：成年後見人、 代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人 ３． そ の 他 ：親族その他の平素から支給対象者本人の身の回りの世話をしている方等で小金井市長が特に認める方 代理人 氏名 代理人 住所 コガネイ タロウ フリガナ ※申請・受給者との関係 小金井 太郎 〒 ー ●● 都 道 府 県 1 3 その他 同一世帯 2 法定代理人 1 申請・請求 2 申請・請求及び受給 ○ 月 代理人生年月日 1 明治 ○ 申請・ 受給者 を委任します。 ○ 日 電話番号 （ × × × ）× × × ー × × × × ▲▲市■■町１−２−３ 上記の者を代理人と認め、 年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の 平 成 28 年 記入日 2 大正 年 フリガナ 3 昭和 代理人性別 4 平成 男 ○ 月 ○ 日 コガネイ ジロウ 扶養者 氏名 F8709 00 女 裏面 san ※原則として口座振込となります。 B の方は、申請・受給者名義の口座を記入し、通帳かキャッシュカードの写しを 添付してください。 コガネイ タロウ 小金井 太郎 住所 平成27年１月１日時点の 住民票住所を記載 〒 印 性別 1 2 男 女 生年月日 1 明治 ○ 2 大正 年 ○ 3 昭和 月 san 申請者 氏名 フリガナ 〒 申請者住所 （平成27年１月１日時点の 住民票所在地） 申請者現住所 〒 ※上と同じ場合は記載不要 2 受取方法について 小金井 二郎 下記のＡまたはＢかＣの受 A 平成 27 年度 金融機関名 4 平成 ○ 日 ○○県△△市□□町１ー２ー３ 「同意事項」・平成27年度分の市町村民税（均等割）の計算において課税される所得金額がありません。 電話番号 （× × × ）× × × ー × × × × １ ・表面 の申請・受給者に関する臨時福祉給付金の支給要件の該当性等を審査するため、 17.5×11.5 13,000S 上質 70 フリガナ ❶平成27年度臨時福祉給付 当）し、かつ、年齢が平成28 祉給付金（高齢者向け）の支 ❷年金生活者等支援臨時福祉 の公簿等の確認を行うこと ❸公簿等で確認できない場合 ❹この申請書は、小金井市に 書として取り扱います。 ❺小金井市が支給決定をし ８月２日までに小金井市 該申請が取り下げられた ❻年金生活者等支援臨時福 いることや、課税者の扶養 となる平成27年度臨時福 福祉給付金（高齢者向け） 平成27年度臨時福祉給 ・平成27年度分の市町 ・平成27年度分の市町 １ ・平成27年1月1日時点で、表面 の申請・受給者を扶養していた方 （扶養者）がいる場合は、下記の同意事項に同意のうえ、扶養者が 氏名等をご記入ください。 ・上記において、扶養者の住民票所在地が別の市区町村にあった場合は、非課税証明書を同封してください。その際は押印不要です。 (平成27年度臨時福祉給付金の申請時に提出されている場合は不要です。) 口座名義 （カタカナ） 3 を記入ください。 申請者本人名義以外の口座の場合、 裏面 裏面も必ずご覧ください。 4 5 6 １ ４ 表面 の申請・受給者に扶養者がいる場合 16-03 4 平成 支店コード ▲記名押印に代えて署名することができます。 いずれかにチェック を入れてください。 平成 27 年度臨時福祉給付金と同じ下記の金融機関口座への振込を希望 金融機関名 金融機関コード 1 2 3 4 二郎 Ｃ 現金による支給を希望 123 ー 4567 2 大正 年 月 ○ （名） 小金井 小金井市長宛 ジロウ い。同封されていない場合、振込みができません。 平成27年度臨時福祉給付金の支給要件 ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の非課税者であること ・平成27年度分の市町村民税（均等割）の課税者の扶養親族等に当たらないこと 等の所定の要件を満たす者 す。） （メイ） コガネイ 「 預金通帳」か「キャッシュカード」のいずれかのコピーを必ず同封してくださ Ｂ をご選択の場合は、 必 要 書 類 の 写 し 貼 り 付 け 欄 します。 ります。 ●下記、金融機関もしくはゆうちょ銀行どちらか一方を選択してご記入ください。 １ 3 ●表面 又は に記載の方の口座に限ります。 ●長期間入出金のない口座を記入しないでください。 口座名義 漢字（姓） 私は下記の誓約・同意事項に誓約・同意のうえ、「年金生活者等支援臨時福祉給付金 (高齢者向け)」を申請します。 年金生活者等支 臨時福祉給付金（高齢 新規対象者、及び新規口座を希望（下記に必要事項を記入） フリガナ（セイ） 誓約・同意事項 号 （８桁） 男 B お問い合わせ番号 小金井市 受付印 小金井市長宛 預金 月 【該当者のみ記載】 代理申請・受給を行う場合は、記入してください。 ※代理申請・受給の際には、申請・受給者に加え、代理人の本人確認書類（必要 に応じて代理関係を確認できる書類）も裏面に添付してください。 小金井市が私について必要な公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供等を他の行 政機関等に求めることに同意します。 ▲記名押印に代えて署名することができます。 申請日 平 成 28 年 ○ 月 ○ 日 裏面も必ずご覧 処理担当者 記入欄 【該当者のみ記載】 申請・受給者に扶養者がおられる場合は、同意事項を確認した上で扶養者氏名等 を記入してください。 ※扶養者の住民票所在地が小金井市以外の場合は、扶養者の納税証明書（いわゆ る非課税証明書）を裏面に添付してください。
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