２ ０ １ ６ 筑波ツ ー リ ス ト ・ ト ロ フ ィ ー ｉ ｎ Ｊ Ｕ ＮＥ 「ＫＴＭ ＥＮＤＵＲＡＮＣＥ ＣＵＰ」 参加申込書 個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供さ れることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。http://www.jasc.or.jp ◆参加クラス（○をつけてください） ２５０ｃｃ ２００ｃｃ １２５ｃｃ （250DUKE/RC250） （200DUKE） （125DUKE/RC125） ◆参加代表者（監督：ライダーまたはピットクルーとして登録されていること）／参加受理書送付先 ふりがな ふりがな ＭＦＪライセンス№ 所属県 代表者 住 所 〒 － ショップ チーム名 （マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。 ） 都道 市区 府県 町村 ＴＥＬ ＦＡＸ ― ― 携 帯 ― ― ― ― e-mail ◆第１ライダー ふりがな 性別 男 女 氏 名 出場資格区分・ＭＦＪライセンス№ 区分 所属県 生 年 月 日（西 暦） 年 月 日（ 歳） Ｎ・Ｆ ・Ｊ ◆第２ライダー ふりがな 性別 男 女 氏 名 出場資格区分・ＭＦＪライセンス№ 区分 所属県 生 年 月 日（西 暦） 年 月 日（ 歳） Ｎ・Ｆ ・Ｊ ◆第３ライダー ふりがな 性別 男 女 氏 名 出場資格区分・ＭＦＪライセンス№ 区分 所属県 生 年 月 日（西 暦） 年 月 日（ 歳） Ｎ・Ｆ ・Ｊ ◆プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名 ※チーム名の記載がない場合は、右側「チーム名無し」欄にチェックを入れること。 ﾁｰﾑ名無し （ふりがな） １５文字以内（点・丸・カッコ等を含む） ※１５文字を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。 □ ◆出場車両（※１台のみの場合、下記に記載してください。２台登録の場合、裏面各ライダーの詳細記入欄に出場車両情報を記入する事。 ） 製造メーカー モデル名 年式 型式 排気量 フレーム打刻型式 エンジン打刻型式 タイヤメーカー 年式 cc ◆ピットクルー（必ず1名以上登録すること。 MFJピ ッ ト ク ル ー ラ イ セ ン ス の な い 方 を 登 録 す る 場 合 、 登 録 料 （ 傷 害 保 険 料 含 む ） ２ ， ０ ０ ０ 円 を 添 え て 申 込 む こ と 。 但 し 、 満 １ ６ 歳 以 上 に 限 り ま す 。 ） ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有 ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有 No No 2,000 円 2,000 円 歳 氏 名 TEL： 歳 氏 名 住 所 TEL： 住 所 ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有 ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有 No No 2,000 円 2,000 円 歳 氏 名 TEL： 歳 氏 名 住 所 TEL： 住 所 ◆ピット割り （同じピットでの作業を希望するチームがありましたらご記入ください。） チーム名 代表者名 ◆マイポンダー使用申請 ◆車載ｶﾒﾗ申請（2 台以上の場合） ﾎﾟﾝﾀﾞｰ ID No. 記入： ◆入金元 （銀行振込の場合） 銀行 信用金庫 支店 振込日( 金 額( 車載カメラ申請料金 ２台目から １台：２，０００円 台 パドックパス １枚：５００円(参加者価格) 枚 ◆希望される方のみ記入 （裏面追加事項参照） / ) ) 希望ゼッケン （２桁まで） 第１希望 第２希望 追加エントラント駐車券 １枚：１，０００円（３枚まで） 枚 ◆誓約書 私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、 および私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠 償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。なお、参加料 はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。 ２０１６ 年 月 日 第１ライダー ： 参加者署名： 印 親権者署名： 印 第２ライダー ： 参加者署名： 印 親権者署名： 印 第３ライダー ： 参加者署名： 印 親権者署名： ※署名・捺印（拇印不可）が無い場合、エントリーは無効となります。 ※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。 ※申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たすこと。鉛筆での記入は認められない。 印 ◆第１ライダー ふりがな 血液型 Ｒｈ Ａ・Ｂ ＋ － Ｏ・AB 都道 府県 氏 名 〒 － 住 所 モデル名 年式 筑波サーキットライセンス No. ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は簡単に教えてください。 － 市区 町 型式 排気量 フレーム打刻形式 エンジン打刻形式 タイヤメーカー 出場車両 cc 年式 ＴＥＬ ― ― 携 帯 緊急連絡先 氏 名 ― ― e-mail 続 柄 〒 － 都道 府県 住 所 ＴＥＬ ― ― 市区 町村 ◆第２ライダー ふりがな 血液型 Ｒｈ Ａ・Ｂ ＋ － Ｏ・AB 都道 府県 氏 名 〒 － 住 所 モデル名 年式 筑波サーキットライセンス No. ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は簡単に教えてください。 － 市区 町 型式 排気量 フレーム打刻形式 エンジン打刻形式 タイヤメーカー 出場車両 cc 年式 ＴＥＬ ― ― 携 帯 緊急連絡先 氏 名 ― ― e-mail 続 柄 〒 － 都道 府県 住 所 ＴＥＬ ― ― 市区 町村 ◆第３ライダー ふりがな 血液型 Ｒｈ Ａ・Ｂ ＋ － Ｏ・AB 都道 府県 氏 名 〒 － 住 所 モデル名 年式 筑波サーキットライセンス No. ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は簡単に教えてください。 － 市区 町 型式 排気量 フレーム打刻形式 エンジン打刻形式 タイヤメーカー 出場車両 cc 年式 ＴＥＬ ― ― 携 帯 緊急連絡先 氏 名 ― ― 続 柄 〒 － 住 所 都道 府県 ◆主催者（出場申込先） 一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC) TEL:0296-44-3146 〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９ ◆開催クラス／参加資格／参加料 開催クラス 参加資格 e-mail ＴＥＬ ― 市区 町村 ◆会場 筑波サーキット(2,070m) TEL:0296-44-3146 〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９ 参加料（１名・２名） 参加料（３名） ３１，０００円 ３４，０００円 国際・国内・フレッシュマン・ジュニア KTM ENDURANCE CUP ※国際ライダーは、各チーム１名まで ― エントリー期間 ５月９日（月） ～５月１９日（木） ◆出場申込方法 ・エントリー方法は、①参加申込書と参加料を現金書留にて郵送。②申込書の郵送＋下記口座に参加料振込。③サーキットでの直接申し込み。の３通りとする。 筑波銀行 千代川（チヨカワ）支店 普通 １０３７７５７ ザイ）ニホンオートスポーツセンター ※新規開設口座 三菱東京ＵＦＪ銀行 新富町（シントミチョウ）支店 普通 １０３８８４９ ザイ）ニホンオートスポーツセンター ※従来の口座は今シーズンを持って閉鎖いたします。 ・銀行振込の場合、入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№(数字のみ)を必ず入力してください。 ・銀行振込の場合、参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。 ・ピットクルーは最低１名以上４名まで（ライダー本人以外、監督含む）を必ず登録して下さい。要員不足の場合エントリーは受付けられません。 ・誓約書の署名・捺印（拇印不可）は必ずすること。未成年者においては、誓約書に保護者の署名・承諾印（実印）とその印鑑証明の添付が義務となります。 ◆追加事項 ・１エントリーにつき３枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入希望の方は、１枚につき１，０００円（３枚まで）を参加料合計に追加して申請して 下さい。尚、事前販売のみで当日の販売は致しません。 ・パドックパスの前売割引販売を致します。ご希望の方は１枚につき５００円を参加料合計に追加して申請して下さい。尚、パドックパスではピットエリア・スタ ーティンググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。※大会当日のパドックパス販売はメインゲートのみとなり、１枚１，０００円となります。 ◆注意事項 ・ライダー・ピットクルー共にライセンス No.は必ず記入すること。未記入の場合にはライセンスを所持していないと判断し、参加が認められない。 ・ピットクルーライセンスの無い方を登録する際は、住所、電話番号等、詳細を必ず記入すること。未記入の場合には参加が認められない。 ・ライダーが他の参加者のピットクルーをする場合、自分の出場するクラスのピットクルーはできない。 ・出場車両の年式・モデル名・型式等全てを正確に記入すること。 ・締切日当日消印有効 締切日当日消印有効、以降のエントリーは認められない。また参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリーおよび電話・FAX 等による申込は無効とする。 締切日当日消印有効 ※事務局欄（この欄は記入しないで下さい。 ） 受付日 参加料 駐車券 パス 合計金額 受付№ ゼッケン№ ( 枚) ( 枚) / 円 円 円 円
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