循環器内科宮崎晋一郎

循環器内科宮崎晋一郎
総論











胸が圧迫される。押さえつけられる。
詰まる感じ。締め付けられる感じ。
鋭い、刺すような痛み。うずくような痛み。
胸焼けのような感じ。
肩が痛い(片方/両方)、放散痛。
歯が痛い。のどが痛い。胃が痛い。
冷汗を伴う。
嘔気･嘔吐がある。
体位により変化する。圧痛がある。呼吸により変わる。
呼吸が苦しい。
ニトロペンが数分以内によく効く。
心筋虚血を強く疑う
心筋虚血を否定はできない


ERでまず最初に行うこと
①心電図
②問診
③身体所見
(④心エコー検査)
これらを来院後、数分以内に施行し
重症であるかどうかを判断。
次の検査に向かう。
次に行うこと
Ⅰ, 血液検査
Ⅱ, 胸部X線写真
Ⅲ, 胸腹部CT(単純±造影)
迅速に要領よく


急性心筋梗塞
心筋逸脱酵素
WBC(>1h)、GOT(>4h)、LDH(>6h)
CK(>4h)
トロポニンT(>3h) 腎不全、心不全でも上昇
H-FABP(>2h)
そのほかの疾患
・肺塞栓： D-dimer
・胆石、胆嚢炎： ALP, γGTP, WBC, CRP
・急性膵炎：血清アミラーゼ

体内分布
・骨格筋：ほぼMM型
・心臓：MM型80%、MB型20%
・大脳：ほぼBB型
・その他(消化管、腎臓、肺、前立腺、子宮)

正常人での血液内への逸脱
主体は骨格筋から
MB7～10%以上であれば
MM型：95%
心筋由来の可能性が高い
MB型：5%

骨格筋疾患
・直接障害：運動、筋肉注射、手術後、外傷など
・筋ジストロフィー
・甲状腺機能低下症
・その他：皮膚筋炎、多発性筋炎、重症筋無力症

心筋疾患：心筋梗塞、心筋症(タコツボなど)、心筋炎、
心臓手術、心臓マッサージ後
中枢神経疾患：頭部外傷時
悪性腫瘍：胃癌、大腸癌、肺癌、前立腺癌


トロポニンT（TnT）
＜特徴＞
 心筋特異度が高い。
 CK上昇しない程度の微小心筋障害も確実に検出される。
 発症の超急性期には上昇していないことが多い（＞３H）。
TnT陽性かどうかではなく値を確認しよう！
当院の
cutoff値
各論
実際、私が何を想定して対応しているか？
どういう手順で確定診断に近づけているか？
 ①急性冠症候群
(心筋梗塞、不安定狭心症)
 ②急性大動脈解離
 ③急性肺塞栓症
68歳男性前胸部絞扼感
RCA ③ 100％血栓閉塞
PCIにて再灌流
ST低下をみたら、必ずその対側誘導をみよう！！
ST上昇の鏡面像をみてるかもしれない
ACS （非ST上昇型）
次にすることは？
心エコー検査（ポータブル、ベットサイド）
傍胸骨左室長軸像
短軸像乳頭筋レベル
短軸像腱索レベル
短軸像心尖部レベル
心エコー検査（ポータブル、ベットサイド）
心尖部四腔像
心尖部長軸像
心尖部二腔像
左回旋枝99％狭窄
左回旋枝の病変では心電図変化が乏しいことも多い

異常所見が胸痛のみで他に全く異常がない(心電図、心
筋逸脱酵素、心エコー)ことも多く経験します。

ポイント
①以前の心電図と比較すること。
②症状の性状をもう一回再度詳細に聞くこと。
四国の人は「せこい」と表現することもある。
→詳細な問診をすること。
③時間をおいてもう1回、採血と心電図をとること。
④左回旋枝の場合、心電図変化が乏しいことも多い
心筋梗塞？
 冠動脈
 脳虚血
 上肢
３～７％
３～７％
２～１５％
心タンポナーデ？
約半数で血圧の左右差
 腸管虚血２～７％
 腎不全
７％
 下肢虚血７～１８％
脳梗塞？
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011
頚動脈エコー
迅速な診断が極めて重要
緊急手術
Stanford
Debakey
内科的治療
A
Ⅰ
B
Ⅱ
Ⅲa
Ⅲb
偽腔開存型
緊急性高い
偽腔閉塞型
心嚢液貯留・上行大動脈の拡大
内膜フラップ
胸腹部ＣＴ
単純ＣＴ
造影ＣＴ
偽腔
内膜フラップ
偽腔内も造影され血流を確認
単純ＣＴ
造影ＣＴ
偽腔閉塞型なら単純CTでもわかる可能性高い。
胸痛・背部痛は単純CTをとりましょう！
でも現実は悩ましい症例もあるし、診断を間違えることはあります・・・
68歳女性
主訴：前胸部痛
＜現病歴＞
高血圧にて近医通院中であった。某日、夕方突然の前胸部痛
が出現。症状持続し、当院へ救急搬送された。
＜家族歴＞
母：心筋梗塞、弟：大動脈解離
＜現症＞
身長157cm, 体重90kg, BMI 36.1
胸部：心音清呼吸音正常
腹部：軟、平坦、圧痛なし
下腿浮腫あり
心電図
緊急冠動脈造影
単純CT
石灰化が内側に偏位
造影CT
心電図で心筋虚血の所見を認めた場合どうするか？
ACSと判断して、ヘパリン投与や緊急冠動脈造影はし
てはならない。解離の可能性がないか常に疑い、単純
CTをとりましょう。



突然の激烈な胸痛。痛みは最初が一番強く、その後ジ
ワーッと長く続く。
解離の部位、範囲によって多彩な合併症を引き起こす。
・心臓では心タンポナーデ、大動脈弁逆流症、心筋梗塞
・他の臓器虚血(脳、上肢、下肢、脊髄、腹腔内臓器、腎)
10%は胸痛を伴わず、多臓器障害が主症状となることも
ある。




心電図は解離が冠動脈に及んで心筋虚血にならなけ
れば変化をきたさない。
背部痛（胸痛も）から解離を疑うことが大切。
ベットサイドのエコーで上行大動脈の拡大やフラップ
の所見を認めれば可能性が高まる。その他、ARや心
嚢液貯留など。
まずは単純CTをとりましょう！！！
重要な所見
・前胸部誘導
(V1-4)のT波
陰転化
その他
・右脚ブロック
右軸偏位
・SⅠQⅢTⅢ
右室
左室
右房
左房
左室の圧排、扁平化
右室・右房の拡大
検査前確率をチェックする目的
68歳女性
主訴: 呼吸困難
＜現病歴＞
前日の昼ごろから体動時に左前胸部痛を伴う呼吸困難が出現し
ていた。翌朝も次第に増悪するために当院へWalk-Inで受診。
＜既往歴＞
高血圧、高脂血症、うつ病、右下肢静脈瘤手術歴
＜家族歴＞
特記事項なし
＜現症＞
Height 156cm, Body weight 72.3kg, BMI 29.7
BP112/70mmHg, HR 100bpm, SpO2 80%(RA), RR 30
胸部：心音整、雑音なし、呼吸音ラ音なし
腹部：軟、平坦、圧痛なし、下腿浮腫両側あり。
心電図
重要な所見
・前胸部誘導(V1-5)のT波陰転化
・右軸偏位
・SⅠQⅢTⅢ
心エコー検査（ポータブル、ベットサイド）
造影CT
単純CT





初めの一般的な検査では異常が全くないこともあり、
症状から鑑別疾患に思い浮かべて積極的に疑うこと。
急性期に典型的な心電図変化を示すのはむしろ稀。
心エコーはすぐ施行できる最も有用な検査であり、特
徴的な所見(左室の扁平化)を覚えておく。
疑った場合は、直ちに造影CTにて確定診断をつける。
その間に血液ガスやD-dimerを測定しておく。
私が胸痛患者を見たときに
考えていること、していること
心電図
心エコー検査（ポータブル、ベットサイド）
ACS？
肺塞栓？
大動脈解離？
単純CT
造影CT
緊急カテ
緊急Ope
血栓溶解療法
問
診
・
聴
診
・
脈
拍
左
右
差
は
併
行
し
て
本日のポイント
胸痛は迅速に要領よく・・・
心電図・問診・心雑音・脈の左右差
をチェックしながら心エコーの準備
ベットサイドの心エコー
単純CT（±造影）
とにかく現場に

Download Report