（別紙様式３） 勤務履歴証明書（他県教員等の第 1 次試験免除申請用） ふりがな 氏 性 名 男 昭和 平成 生年月日 年 月 日生 （正規教員としての採用から記入する） 在職 学 校 名 在 職 期 間 年月 （ 所 属 等 ） 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 平成 年 月 日から 年 平成 年 月 日まで 月 歳 職名 別 ・ 女 ※年齢は 平成 29 年４月１日現在 休職・育児休業の期間 上記の通り相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 所 在 地 所 属 名 代 表 者 職 ・ 氏名 電 話 番 号 公印 ※証明は任命権者（各教育委員会等）が行います。所属長ではありません。 ※他県教員等の第１次試験の免除には、実施要項「４ 第１次試験の免除」(１)②から④ までのいずれかの要件を満たすことが必要です。 ※休職・育児休業については、その期間を正確に記入してください。
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