Personalien
Name, Vorname
Adresse, Ort
Telefon-Nummer
Geburtsdatum
AHV-Nummer
Zivilstand
 ledig
 verheiratet
Konfession
 römisch-katholisch
 verwitwet
 geschieden
 reformiert
 Konfessionslos
Heimatort
Im Kanton Uri seit
Früherer Beruf
Diverses
Beistand
Haben Sie einen
Beistand?
Name, Vorname
 Ja
 Nein
Adresse / Telefon
Kontaktperson
Name, Vorname
Adresse / Telefon
Funktion
 Sohn
 Tochter
 andere
 Sohn
Tochter
 andere
 Sohn
 Tochter
 andere:
Name, Vorname
Adresse / Telefon
Funktion
Name, Vorname
Adresse / Telefon
Funktion
Zahleradresse
Name, Vorname
Adresse / Telefon
Hausarzt
Name, Adresse
Momentaner
Allgemeinzustand
Bitte Rückseite beachten
Tel:
 getrennt
Krankenkasse
Krankenkasse / Ort
Versicherungs-Nr.
Gewünschter
Eintritt
Ort, Datum:
Unterschrift:
Bei allfälligen Änderungen des Allgemeinzustandes, bei Eintritt in eine andere Institution oder
bei Todesfall bitten wir Sie uns dies mitzuteilen.
Wird durch die Heimleitung ausgefüllt:
Wohngruppe
Eintritts-Datum
 WG1  WG2  WG3  WG4  WG 5  WG 6  WG 7

Personalien Name, Vorname Adresse, Ort Telefon

durchführung der kur rentenversicherung / krankenkasse übernimmt

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