Aufsteller: ............................................................
Steueramt
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/005
Buchungszeichen:
Vergnügungssteuererklärung Spielgeräte mit Gewinn
Monat:
Jahr:
Aufstellungsort: ..................................................................................................................................................................................................
(Spielhalle/Gaststätte, Straße)
Lfd.
Nr.
Gerätebezeichnung
Zulassungsnummer
Zeitraum
Bruttokasse volle €
(wird vom Steueramt ausgefüllt)
Nettokasse volle €
Steuerforderung
18 % der Nettokasse
Summe
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben unter Zugrundelegung der Zählwerkausdrucke wird bestätigt.
Datum
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Unterschrift .........................................................................

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