EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG PIERCING / DERMAL ANCHORS / SKIN DIVER Name : __________________________________________ Vorname : __________________________________________ Geburtstag : __________________________________________ Wohnort : __________________________________________ __________________________________________ Telefon : __________________________________________ e-mail : __________________________________________ Behandlungswunsch : __________________________________________ Sobald Hinweise auf eine Kontraindikation vorliegen, wird nicht gepierct ! Alkohol-, Drogen-, Medikamenteneinnahme falls ja, welche Medikamente: __________________ O Ja O Nein welche Dosierung: __________ Konsum v. Kaffee, Energydrinks, etc. (am Behandlungstag) O Ja O Nein Schwanger O Ja O Nein Allergiker O Ja O Nein Bluter O Ja O Nein HIV O Ja O Nein Hepatitis O Ja O Nein Kreislaufprobleme O Ja O Nein Herzprobleme O Ja O Nein Menge: _________________ Ich wurde im Vorfeld ausführlich über Infektionsgefahr, Risiken, Durchführung, Narbenbildung und eventuell auftretenden Komplikationen durch einen Mitarbeiter von Stechomanie aufgeklärt. Weiterhin erhielt ich Hinweise zur Pflege und Nachsorge. Mir klar, dass der Eingriff Piercen gemäß STGB einen Eingriff in meine körperliche Unversehrtheit darstellt. Ich entbinde mit meiner Unterschrift das Studio Stechomanie und den ausführenden Mitarbeiter von jeglicher Verantwortung und verzichte auf jegliche rechtliche Ansprüche. Weiterhin erkläre ich durch meine Unterschrift, dass ich aus freiem Willen an der oben genannten Stelle das Piercing, Dermal Anchor oder Skin Diver gestochen/eingesetzt haben möchte und alle Angaben in der Einverständniserklärung der Wahrheit entsprechen. Sollte der Piercing-Vorgang durch Eigenverschulden oder auf Kundenwunsch abgebrochen werden müssen, ist die Hälfte des Piercing-Preises zu bezahlen. ___________________ Datum ________________________________ Unterschrift Kunde Einverständniserklärung des Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen Hiermit bestätige ich, die oben genannten Ausführungen gelesen und verstanden zu haben. Als Erziehungsberechtigter des/der Minderjährigen erkläre ich mich ausdrücklich mit dem oben gemachten Behandlungswunsch einverstanden. Name : ___________________________________ Vorname : ___________________________________ Personalausweis-Nr. : ___________________________________ ________________ Datum ______________________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte(r)
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