Behandlungswunsch im Notfall
(Patient war einwilligungsfähig)
Patient/-in:________________________ Geb.- Datum:_____________
Behandlungswunsch im Notfall:
Reanimation:
ja
nein
Patientenverfügung liegt vor:
ja
nein
Grunderkrankung:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Anmerkungen:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Hausarzt:
Gesundheitsfürsorge:
(Betreuer/Bevollmächtigter)
ja
nein
Name:____________________
wenn ja:
Telefon:___________________
Name:____________________
Telefon:___________________
_____________, den ___________
_______________________________
Unterschrift des/r Hausarztes/-ärztin
___________________________
Unterschrift des/r Patienten/-in
Zur Kenntnis genommen:
_______________________________
Unterschrift BetreuerIn/Vorsorgebevollmächtigte/r
_______________________________
Unterschrift Stationsleitung
© Modellprojekt Limits 2003

Wir bilden aus!

Titel der Arbeit: Name des/der Schülers/

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