Nennformular zur 24. Brandenburgische Jugend- und Familienrallye am 23. und 24. April 2016 _________________________________________________________________________________ Verkehrswacht Oranienburg e.V. Start-Nr.* Wird vom Veranstalter ausgefüllt: am 24. Brandenburgische Jugend- u. Familienrallye Walther-Bothe-Straße 75 Nennungseingang Nenngeldeingang 16515 Oranienburg Fahrer (Teilnehmer 1): Versand Nennbestätigung Beifahrer (Teilnehmer 2): Unterlagen bitte an: Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen ! Name :……………………………………………. Name :……………………………………………. Vorname: ……………………………….............. Vorname: ……………………………….............. Fahrer Straße: …………………………………………... Straße: …………………………………………... Beifahrer PLZ/Ort: …………………………………………. PLZ/Ort: …………………………………………. Teilnehmer …. Geburtsdatum/Alter: …………………………… Geburtsdatum/Alter: …………………………… Telefon: ………………………………………….. Telefon: ………………………………………….. Fahrzeug/ Fabrikat: Email: ……………………………………………. Email: ……………………………………………. …………………………. Unterschrift: …………………………………… Unterschrift: ……………………………………. (ohne Angabe erfolgt Versand an Fahrer) Baujahr/ Erstzulassung: Teilnehmer 3: Teilnehmer 4: …………………………. Name :…………………………………………… Name :…………………………………………… Pol. Kennzeichen: Vorname: ………………………………............. Vorname: ………………………………............. …………………………. Straße: …………………………………………... Straße: …………………………………………... PLZ/Ort: …………………………………………. PLZ/Ort: ………………………………………… Geburtsdatum/Alter: …………………………… Geburtsdatum: ………………………………..... Unterschrift: …………………………………… Unterschrift: …………………………………… Führerschein: Fahrer Teilnehmer 5: Beifahrer Teilnehmer 6: Teilnehmer Name :…………………………………………… Name :…………………………………………… Vorname: ………………………………............. Vorname: ………………………………............. Straße: …………………………………………... Straße: …………………………………………... PLZ/Ort: …………………………………………. PLZ/Ort: …………………………………………. Geburtsdatum/Alter: …………………………… Geburtsdatum/Alter: …………………………… …………………. Unterschrift: …………………………………… Unterschrift: …………………………………… Mal bei der BFR. Veranstaltung am 23. und 24. April 2016 Wir starten zum Nennschluss: 31.März 2016 Es wird darauf hingewiesen, dass es sich bei dieser Rallye um eine Veranstaltung handelt, bei der es um Wissen und Können im Straßenverkehr, im Bereich „Erste Hilfe“ und auf genaues Fahren ankommt. Keinesfalls dient die Veranstaltung der Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten! * Die Teilnahme ist auf 100 Fahrzeuge begrenzt. Die Vergabe der Startnummern erfolgt nach Eingang! Den Teilnehmern ist bekannt, dass personenbezogene Daten nach den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert werden. Informationen: www.familienrallye.com * Telefon: 03301-58920 * Fax: 03301-589215 * mobil: 0151-587 827 93 Seite 1 von 3 Nennformular zur 24. Brandenburgische Jugend- und Familienrallye am 23. und 24. April 2016 _________________________________________________________________________________ Verantwortlichkeit und Haftungsverzicht der Teilnehmer Verantwortlichkeit Die Teilnehmer (Bewerber, Bei- und Mitfahrer, Kfz- Eigentümer und –Halter) nehmen auf eigene Gefahr an der Veranstaltung teil. Sie tragen die allgemeine zivil- und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihnen oder dem von ihnen benutzten Fahrzeug verursachten Schäden, soweit kein Haftungsausschluss nach dieser Ausschreibung vereinbart wird. Soweit der Fahrer nicht selbst Kfz- Eigentümer und –Halter des von ihm benutzten Wettbewerbsfahrzeuges ist, stellt er, den im nachstehenden Haftungsverzicht genannten Personenkreis auch von jeglichen Ansprüchen des Kfz- Eigentümers und –Halters frei und oder gibt im Zusammenhang mit der Nennung eine entsprechende Verzichtserklärung des Kfz- Eigentümers oder des Halters ab. Haftungsverzicht Die Teilnehmer (Bewerber, Fahrer, Bei- und Mitfahrer, Kfz- Eigentümer und -Halter) verzichten durch Abgabe der Nennung für alle im Zusammenhang mit der Veranstaltung erlittenen Unfälle oder Schäden auf jedes Recht des Vorgehens oder Rückgriffes gegen - den Veranstalter, dessen Beauftragte, Sportwarte und Helfer, - den/die Eigentümer des für die Veranstaltung genutzten Grundstücks sowie der baulichen Anlagen und Einrichtungen, gegen den/die Betreiber der für die Veranstaltung genutzten Strecke, dessen/deren Beauftragte und Helfer, Behörden, Renndienste und irgendwelche andere Organisatoren bzw. juristische und natürliche Personen, die mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen - soweit der Unfall oder der Schaden nicht auf Vorsatz oder Fahrlässigkeit beruht. Diese Vereinbarung wird mit Abgabe der Nennung an den Veranstalter allen Beteiligten gegenüber wirksam. Zustimmungserklärung zur Veröffentlichung von Bildern Die Teams erklären sich mit der Abgabe des Nennformulars einverstanden, dass die mit ihrer Anmeldung genannten Daten und im Zusammenhang mit ihrer Teilnahme gemachten Fotos und Interviews im Rundfunk, Fernsehen, Internet, Soziale Netzwerke, Zeitung, Werbung, Büchern und fotomechanische Vervielfältigungen (Filme, DVD, etc.) ohne Vergütungsanspruch ihrerseits genutzt werden dürfen Die Zustimmung ist unbefristet erteilt. Die Zustimmung gilt auch für die Zeit nach Brandenburgischen Jugend- u. Familienrallye. ………………………………………….., den ………………….. Unterschrift des Fahrer: .............................................. Unterschrift des Beifahrer: .............................................. Informationen: www.familienrallye.com * Telefon: 03301-58920 * Fax: 03301-589215 * mobil: 0151-587 827 93 Seite 2 von 3 Nennformular zur 24. Brandenburgische Jugend- und Familienrallye am 23. und 24. April 2016 _________________________________________________________________________________ Nenngeld und Übernachtungskosten Verkehrswacht Oranienburg e.V. Wird vom Veranstalter ausgefüllt: 24. Brandenburgische Familienrallye Eingang am : ....................................................... Walther-Bothe-Straße 75 16515 Oranienburg Start-Nr.: Fahrer 2 Fahrer 1 (s. Seite 1) Name : .................................................... Vorname : ................................................... (s. Seite 1) Name : ................................................... Vorname : ................................................... Der rechtzeitige Eingang des Nenngeldes ist Voraussetzung für die Startzulassung! * Anz. Anzahl Kinder: Alter : ............ .............................. Anzahl Teilnehmer gesamt: ............ Kinder bis 3 Jahre frei!!! Übernachtungskosten* pro Person 38,00 € Nenngeld (1 x 28,00 €uro) Summe/Überweisungsbetrag (Nenngeld + Anzahl der Übernachtungen) €uro = ............ ............... 28,00 €uro = gesamt €uro = ............... Wir starten zum ................ Mal bei der Brandenburgischen Familienrallye. Datum ..................... Unterschrift ................................................................ * Das Nenngeld in Höhe von 28,00 €uro, sowie das Geld für die Übernachtung (38,00 € p.P., Frühstück, Abendbrot, Bettwäsche), sind auf das Konto 374 000 1274 bei der MBS Potsdam, BLZ 160 50 000 oder IBAN DE03 1605 0000 3740 001274, BIC WELADED 1 PMB bis Nennschluss zu überweisen – Zahlungsgrund: „Rallye 2016“ und Ihren Namen bitte nicht vergessen !!! Die Teilnehmer tragen dafür Sorge, dass bei Überweisung der Zahlungseingang bis zum 31. März 2016 erfolgen muss. Spätere Zahlungseingänge können nicht berücksichtigt werden. Im Übernachtungspreis sind Abendbrot und Frühstück enthalten. Informationen: www.familienrallye.com * Telefon: 03301-58920 * Fax: 03301-589215 * mobil: 0151-587 827 93 Seite 3 von 3
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