平成２８年度 苫小牧市嘱託職員採用試験受験申込書 ☆ 下記の注意事項をよく読んでペン又はボールペンを使用し、自筆で記入してください。 ふりがな ※ 受 験 番 号 及職 び名 職番 名号 (記入しないでください) 氏 名 写 S・H 年 月 日生 1 事務員 4 放課後児童支援員 2 社会福祉士 5 児童厚生員 3 障がい者相談員 平成２８年８月１日 現在の年齢 心身の障がい 満 歳 あり・ なし 配偶者 真 男 ・ 女 (1) 縦4cm横3cm (2) 申込前3か月以内 に撮影した無帽・ 上半身・正面向き の写真 ※眼鏡使用者は眼 鏡着用のもの (3) 写真の裏面に氏名 を記入して貼付け あり ・ なし 家族数 人 ※配偶者を除く 現在のあなたの健康状態を教えてくださ い。通院、治療中のものがあれば教えてく ださい。 現 住 所 連 絡 先 学 歴 （ 中 学 卒 業 後 す べ て ） （ 自 営 業 も 含 む 。 職欄 の 歴不 足 は 別 紙 に 記 載 ） 資 格 ・ 免 許 〒 － 電話 － － 携帯電話 － － 〒 － （ 方） 電話 － － 携帯電話 － － 学部・学科・専攻課程 在学期間 学校名 所在地 卒業等の別 年 月から 年 月まで 卒業・卒業見込み 中退・転校 年 月から 年 月まで 卒業・卒業見込み 中退・転校 年 月から 年 月まで 卒業・卒業見込み 中退・転校 在職期間 勤務先等名称及び勤務地 業種、部門（部・課・係）、役職、職務内容等に ついて記入してください。 給料 月額 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 年 月から 年 月まで 万円 資格・免許の種別 自動車運転免許 ・運転 可 普通・中型 大型・その他 ・運転 不可 取得年月日 資格・免許の種別 退職理由 取得年月日 年 月 日 この書類に記載した事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 注 意 事 項 氏 名 １．ペン又はボールペンを使用し、自筆で正確かつ丁寧に記入してください。 ２．該当する項目に○をつけてください。 ３．障害者手帳をお持ちの方は、手帳の写しを添付してください。 ４．「職歴」の欄は、無職の期間は「無職」と記入。在職している場合は「在職中」と記入してください。 ５．記入欄が不足する場合は、別紙を使用してください。 ６．事実と異なる記載があるときは、市職員として採用される資格を失うことがあります。 また、採用された後においても免職されることがあります。
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