＜様式＞ 平成２８年８月１日 東京都知事 殿 企業等の所在地 千代田区飯田橋３－１０－３ 企業等の名称 所在地及び名称は登記簿どおりに 株式会社○○○○ 印 代表者職・氏名 代表取締役 東京 太郎 記載し、会社の実印を押印してく ださい。 事 業 所 一 覧 ● 都内事業所 従業員数（人） 事 業 所 の 名 称 所 在 地 うち 正社員 本社 東京都千代田区飯田橋３－１０－３ ２０ １８ ● 都外事業所 従業員数（人） 事 業 所 の 名 称 所 在 地 うち 正社員 埼玉支店 埼玉県大宮市○○△－△－△ ３ ２ 神奈川支店 神奈川県横浜市○○△－△－△ ６ ５ 千葉支店 千葉県千葉市○○△－△－△ １ ０ 【記入上の注意】 ①申請日現在の情報をご記入ください。 ②都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、従業員が勤務するすべての事業所の名称・所在地 をご記入ください。 （事業所数が多い場合は別紙でも可。別紙の場合は様式自由）
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