第３編 様式集 【様式１】自衛隊災害派遣要請書 入 発第 年 埼玉県知事 月 号 日 様 入間市長 印 自衛隊の災害派遣について（依頼） 災害対策基本法第 68 条の２第１項の規定により、下記のとおり自衛隊に対し、自衛隊法第 83 条第１ 項の要請をするよう依頼します。 記 １ 災害の情況及び派遣を要請する事由 (1) 災害の情況 埼玉県入間市 地内において、山林火災が発生し、延焼拡大の危険があるため。 (2) 派遣を要請する事由 既に近隣都県に応援要請を行い、ヘリコプターによる消火活動を実施しているが、対応力がな お不足しているため。 ２ 派遣を希望する期間 平成 年 月 日（ ）から災害応急対策の実施が終了するまでの期間 ３ 派遣を希望する区域及び活動内容 埼玉県入間市 地内の山林における空中消火活動 様式-1 【様式２】戸別被害調査票 戸 別 被 害 調 査 票 平成 年 月 日 午 時 分現在 災害の種類 地 域 名 （自治会名） 調査員名 世帯主名 地区防災員 住 所 電話番号 住 居 棟 その他 棟 家族構成 人的被害 種 別 人 員 死 ※被災者名 者 行方不明 人 重 傷 人 性別 年齢 住家被害（該当被害に○印） １ 全壊（焼） ２ 流失 ５ 床上浸水 ６ 床下浸水 人 続柄 被害種別 軽 傷 人 処 置 ３ 半壊（焼） ４ 一部破損 便所浸水 有（№ ）・無 ７ 消毒 有 〃汲取 未 済 無 ※ その他の被害（非住家等） ※印は二次調査 様式-2 【様式３】地域被害調査集計票 地 域 被 害 調 査 集 計 票 平成 年 災害の種類 被害 区域 月 日 午 地区 1 全壊 （焼） 2 流失 時 戸――戸 数 世――世帯数 人――人員数 分現在 責任者 3 半壊 （焼） 4 一部 破損 5 床上 浸水 6 床下 浸水 7 計 戸世人戸世人戸世人戸世人戸世人戸世人戸世人 合 計 様式-3 8 死者 人 9 行方 10 重傷 11 軽傷 12 計 不明 人 人 人 人 【様式４】公共土木被害調査票 公共土木被害調査票 平成 年 月 日 午 時 分現在 災害の種類 地域番号 調査班番号 調査員名 １ 公共建造物被害（寺院、神社を含む。） 名称 所在地 所有者（代表者） 所有者（代表者）住所、電話番号 被害状況 ２ 公共土木被害 名称 現場略図 Ｎ 所在地 被害状況 13 道路破損 14 堤防破壊 15 がけくずれ 16 橋の流失 17 鉄道不通 18 道路冠水 19 道路不通 20 その他 様式-4 【様式５】被害集計票 被 害 集 計 票 平成 年 月 日 午 時 分現在 災害の種類 地域番号 調査班番号 調査員名 人的被害 種 別 人 員 ８ 死 ９ 行方不明 10 重 傷 11 軽 傷 12 摘 要 者 計 住家被害 種 別 １ 全壊（焼） ２ 流 ３ 半壊（焼） ４ 一部破損 ５ 床上浸水 ６ 床下浸水 ７ 計 戸 数 世帯数 人 員 摘 失 記 事 様式-5 要 【様式６】災害緊急速報 災 害 緊 急 速 報 平成 年 月 地区番号 １ 被害発生 日 午 時 発信者名 自 至 月 月 日午 日午 分発信 受信者名 時 時 分 分 ２ 被害場所 ３ 被害程度 ４ 災害に対する処置 ５ その他必要事項 様式-6 【様式７】農林被害調査票 農林被害調査票 平成 年 月 日 午 時 分現在 災害の種類 地域番号 調査班番号 種別番号 場 種 所 調査員名 被害面積 被害状況 別 26 農地水没 27 水 稲 28 畑作物 31 治山施設 32 林道施設 34 その他 様式-7 30 農業用施設 【様式８】発生速報 （県被害報告様式第１号） 発 生 速 報 入 間 市 発信者 自 月 日 時 分 至 月 日 時 分 １ 被害発生 ２ 被害場所 ３ 被害程度 ４ 災害に対する 措置 ５ その他 必要事項 「注」 内容は簡単に要を得たものとする。 様式-8 受信者 【様式９】経過速報 県被害様式第２号 経 過 速 報 入間市 月 一部破損 床上浸水 床下浸水 その 他 全壊 （焼） 半壊 （焼） 全壊 （焼） 半壊 （焼） 受信者 月 区 分 流失・埋没 田 冠 水 流失・埋没 畑 冠 水 決 壊 冠 水 文 教 施 設 病 院 橋 り ょ う 河 川 砂 防 清 掃 施 設 崖 く ず れ 鉄 道 不 通 被 害 船 舶 水 道 電 話 電 気 ガ ス ブロック塀 日 被 害 ha ha ha ha 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 隻 戸 回線 戸 戸 箇所 棟 り 災 世 帯 数 世帯 棟 り 棟 火災発生 被害非住家 公共 建物 そ の 他 被 害 棟 世帯 人 棟 世帯 人 棟 世帯 人 棟 世帯 人 棟 世帯 人 道路 住 家 被 害 全 壊 （焼） （流出） 田畑被害 被 害 人 人 人 半 壊 （焼） 日 人 行方不明者 重 傷 軽 傷 負傷者 人的被害 災害の種類 被害報告 自 報告区分 区 分 死 者 発信者 発生地域 至 棟 災 者 数 人 建 危 険 物 物 件 件 そ の 他 件 災害に対してとられた措置 (1) 災害対策本部設置の状況 日 時 分 設置 (2) 市（町村）のとった主な応急措置の状況 (3) 応援要請又は職員派遣の状況 (4) 災害救助法適用の状況 (5) 避難命令・勧告の状況 市町村数 地区数・地区名 人員 人 (6) 消防機関の活動状況 ア 出動人員 消防職員 名 消防団員 名 イ 主な活動内容（使用した機材を含む） 様式-9 【様式 10】被害状況調 県被害様式第３号 （１／２） 被 害 状 況 調 入 間 市 災害の種類 発生地域 被害報告 自 月 報告区分 確定 区 分 至 者 負傷者 人的被害 行方不明者 人 人 重 傷 人 軽 傷 人 壊 （焼） （流出） 半 壊 （焼） 世帯 （焼） 建物 半壊 （焼） 全壊 その （焼） 他 半壊 （焼） 水 ha 流失・埋没 ha 冠 水 ha 決 壊 箇所 冠 水 箇所 棟 橋 り ょ う 箇所 院 箇所 世帯 河 川 箇所 人 砂 防 箇所 世帯 清 掃 施 設 箇所 崖 く ず れ 箇所 鉄 道 不 通 箇所 被 害 船 舶 隻 世帯 水 道 戸 人 電 話 回線 棟 電 気 戸 世帯 ガ ス 戸 人 ブ ロ ッ ク 塀 箇所 棟 り 災 世 帯 数 世帯 棟 り 棟 棟 火災発生 被害非住家 公共 冠 病 その他被害 住 家 被 害 全壊 流失・埋没 ha 文 教 施 設 箇所 棟 床下浸水 被 害 人 人 床上浸水 田 畑 棟 棟 一部破損 日 区 分 道路 全 月 被 害 田畑被害 死 日 災 者 建 数 人 物 件 危 険 物 件 そ の 他 件 様式-10 （２／２） 区 分 公 共 文 千円 農 林 水 産 業 施 設 千円 公 千円 土 施 木 施 設 そ の 他 の 公 共 施 設 千円 小 計 千円 公共施設被害市町村数 団体 産 被 害 千円 林 産 被 害 千円 畜 産 被 害 千円 水 産 被 害 千円 商 工 被 害 千円 被 害 名 称 設 置 月 日 時 解 散 月 日 時 災害対策本部設置市町村名 農 区 分 市町村災害対策本部 設 共 教 被 害 そ 団体 計 団体 の 計 災害救助法適用市町村名 他 そ 被 害 の 総 他 千円 消防職員出勤延人数 人 額 千円 消防団員出勤延人数 人 １ 災害発生場所 ２ 災害発生年月日 備 考 ３ 災害の種類概況 ４ 消防機関の活動状況 ５ その他（避難の勧告・指示の状況） 様式-11 【様式 11】り災証明書 り 災 証 明 書 年 入間市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電 話 入間市 印 り災証明書 り災の原因 り災年月日 平成 り 災 場 所 年 月 日 時 分頃 入間市 り災者氏名 り 災 状 況 使 用 目 的 上記のとおり相違ないことを証明します。 入防発第 平成 号 年 月 日 入間市長 様式-12 印 【様式 12】り災（届出）証明交付申請書 り災（り災届出）証明 交付申請書 年 入間市長 月 日 様 申請者 下記のとおり、被害を受けましたので、□ 住 所 氏 名 電 話 入間市 印 り災証明書の交付を申請します。 □ り災届出証明書の交付を申請します。 り災の原因 り災年月日 平成 年 り 災 場 所 入間市 月 日 時 分頃 （ふりがな） り災者氏名 氏 名 続柄 性別 生年月日 氏 名 続柄 性別 生年月日 り災世帯の 構 成 員 り 災 状 況 (被災箇所図) 使 用 目 的 り災程度 □ 全壊 □ 大規模半壊 □ 半壊 □ 一部破損 □ 流失 □ 床上浸水 □ 床下浸水 □ 落雷被害 □ その他（ ） 下記のとおり相違ないことを証明します。 入防発第 平成 号 年 月 日 入 間 市 長 様式-13 印 【様式 13】り災（届け）証明書 り災（り災届出）証明書 年 入間市長 月 日 様 申請者 下記のとおり、被害を受けましたので、□ 住 所 氏 名 電 話 入間市 印 り災証明書の交付を申請します。 □ り災届出証明書の交付を申請します。 り災の原因 り災年月日 平成 年 り 災 場 所 入間市 月 日 時 分頃 （ふりがな） り災者氏名 氏 名 続柄 性別 生年月日 氏 名 続柄 性別 生年月日 り災世帯の 構 成 員 り 災 状 況 (被災箇所図) 使 用 目 的 り災程度 □ 全壊 □ 大規模半壊 □ 半壊 □ 一部破損 □ 流失 □ 床上浸水 □ 床下浸水 □ 落雷被害 □ その他（ ） 下記のとおり相違ないことを証明します。 入防発第 平成 号 年 月 日 入 間 市 長 様式-14 印
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