記 入 例・戸籍謄本等請求 委 委 任 状 平成 ○ ○年 ○ ○月 ○ ○日 荒川区長 【必要な戸籍の表示】 本籍 東京都荒川区○○○○丁目○○○○番地 筆頭者 東 【 委 任 平成 キ 殿 者 】 京 太 氏名 東 京 花 子 印 昭和 ○○年 ○○月 【必要な戸籍の表示】 本 【 委 相続のため など 理 人 】 】 籍 住 所 氏 名 年 月 昼間の連絡先 − − 日生 （必要な方の名前） （証明書の種類、範囲） 私は、下記の者を代理人として 各２通 印 生年月日 ト 花子の出生∼死亡までの戸籍謄本等 日 【 使 い み ち 】 の （通数） など の請求を委任します。 代 者 リ （例）荒川 太郎の戸籍謄本 １通 【 任 ○○日生 私は、下記の者を代理人として 荒川 月 殿 ○○○ - ○○○○ - ○○○○ 【 使 い み ち 】（例）年金請求のため 年 筆頭者 東京都○○区○○○○丁目○○番○○号 昼間の連絡先 荒川区長 郎 住所 生年月日 任 状 通の請求を委任します。 住所 東京都荒川区○○○○丁目○○番○○号 氏名 荒 生年月日 川 二 郎 昭和 ○○年 ○○月 ○○日生 ※代理人の方は必ず本人確認書類をお持ちください。 リ 【 代 理 人 】 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 ※代理人の方は必ず本人確認書類をお持ちください。
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