様式１（第４条第２項関係） 譲渡希望調査票 年 月 日 住所 〒 ふりがな 氏名 電話番号 以下の質問について、空欄に記入または該当するものに○を付けて下さい。 １ 譲渡を希望する動物について ※ １頭のみ記入してください。 ① 希望する理由 大きさ ア 犬 ② 希 望 す る 動 物 の 種 類 小型 ・ 中型 ・ 大型 ・ 指定なし 犬種 （ ） ・ 指定なし 毛色 （ ） ・ 指定なし その他 （性格等） 毛色 イ 猫 尾 茶トラ ・ キジトラ ・ 三毛 ・ 黒 ・ その他（ 長 ・ 短 ・ 直 ・ 曲 ・ 指定なし 耳 ）・ 指定なし 立ち ・ 寝 ・ 指定なし その他 （性格等） ウ その他 ③ 年齢 歳くらい ④ 性別 オス ・ メス ・ 指定なし ⑤ 動物が高齢または疾病・ハンディキャップがある場合の受け入れ ２ 可能 ・ 不可能 動物の飼育経験について 動物を飼育した経験 ある ・ なし →「ある」場合、その動物について 犬 ・ 猫 ・ その他（ ① 動物種 ② 飼育形態 屋内 ・ 屋外 ・ 屋内外自由 ③ 現在の状況 飼育中（ 犬 ・ 猫 ・ その他 ） ） 種類： 飼育 年数 ・ 年 いない →「現在飼育中」の場合、その動物について ① 犬 頭 種類（年齢・性別） 不妊去勢手術 済 ・ 未 ② 猫 頭 種類（年齢・性別） 不妊去勢手術 済 ・ 未 ③ その他 頭 種類（年齢・性別） 不妊去勢手術 済 ・ 未 （裏） ３ 生活形態について ※この情報は、横浜市動物愛護センターにおける動物の譲渡以外の目的には 使用いたしません。 ① 住居形態 一戸建て （ 持ち家 ・ 賃貸 ） 集合住宅 ・ 賃貸 ） （ 分譲 →「賃貸」 または 「集合住宅」 の場合 飼育可能 （ 規約等あり ・ なし ） ② 家族構成 名 ・ 飼育不可 内訳と 各人の年齢 ③ 主に世話をする人 ③ 動物の飼育に関する ある 家族全員の同意 ④ 人が定期的に留守にし ⑤ 転居の可能性 ある 出産の予定 （ ある ・ なし ） ある ⑦ 家族のぜんそくや なし 1 日のうち約 動物だけになる時間 ⑥ 家族の出産・介護等 ・ ・ 時間 ・ なし 介護の必要 （ ある ・ なし ） なし 「ある」の場合具体的に（ ） その他のアレルギー → 不明な時は病院で検査できるか （ 可能 ・ 不可 ） 普段から家族等の協力体制はあるか ⑧ 飼い主が高齢の場合 ・ なし 「ある」場合の具体的な方法 ⑩ 動物の日常の世話、定期的なワクチン接種、 病気の治療、介護等にかかる費用を負担できるか 【職員記入欄】 （ 面談者： ある ） できる ・ できない
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