深谷市図書館障害者サービス利用登録申込書
年
月
日
深谷市立図書館長 宛て
住所
申請者 氏名（団体名）
利用券番号
連絡先
（
）
深谷市図書館障害者サービス実施要綱第４条の規定に基づき、次のサービスを利用した
いので申請します。
１ デイジー資料の貸出し
２ デイジー再生機器の貸出し
３ 郵送貸出し（障害の部位が視覚で、身体障害者手帳１級又２級の交付を受けている
方のみ利用できます。）
私の障害者手帳交付状況については必要に応じ、福祉健康部障害福祉課の管理する台帳
により収集することに同意します。
署名
※申請者と記入者が異なる場合には、以下を記入ください。
申請者代理人 住所
氏名（団体名）
連絡先
（
）
この欄は、図書館が記入します。
処理欄
資格確認
入力処理
電話対応者・代筆者

平成 年 月 日 常 総 市 長 殿 （申請者）住 所 団体名 氏 名 連絡先 後 援 ・

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