＊ 平成 29 年度採用山形県公立学校教員選考試験 ＊欄は記入不要 受験番号 在 職 証 明 書（現職教員特別選考用） 昭和 氏 名 生年月日 年 月 日 平成 在 職 学 校 名 年 月 職務内容（職名・教科等） 在 職 期 間 年 月 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 年 月 年 月 年 月 年 月 (懲戒歴・分限歴) 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 所 在 地 証明機関 職・氏名 印 【記入上の注意点】 ※証明は任命権者（各教育委員会等）が行います。証明者は厳封の上、申請者に渡してください。 証明者は厳封の上、申請者に渡してください。 なお、平成 28 年度の履歴事項については、証明日までの分を記載してください。 ※任命権者が異なる場合は、この用紙をコピーし、それぞれの任命権者の証明書を提出してください。 ※在職期間中に、懲戒歴・分限歴がある場合は、その内容と発令年月日・期間等を記載してください。 ※現職教員特別選考の志願には、下記の二つの要件が必要です。 １ 昭和 52 年４月２日以降生まれの者。 ２ 平成 29 年３月 31 日時点で、本県以外において、志願する校種・教科・科目又は養護教諭・栄 養教諭の職で、国立大学法人附属学校並びに公立の小学校、中学校、高等学校及び特別支援学校 の正式採用教員として、３年以上継続して在職している心身ともに健康な者。なお、正式採用教 員とは期限を付さないで採用された者をいう。
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