写真添付
公益財団法人日米医学医療交流財団
第13回アメリカ短期看護研修助成申請書
フリガナ
氏
名
(
歳)
男 / 女
西暦
年
月
日 生
現住所（自宅）
〒
TEL（携帯）
：
FAX ：
E-mail：
所属機関名
役職
所属機関住所
〒
TEL ：
FAX ：
E-mail：
医療機関出身学校 及び 最終学歴（西暦年度）
応募動機・目的等（できるだけ具体的に）
この研修をお知りになったきっかけを教えて下さい。
応募資格の要件チェック
該当する要件を選んで下さい。
□ ①日本看護協会会員
□ ②所属機関が賛助会員
□ ③賛助会員が推薦
（会員番号
）
推薦者の氏名・住所及び推薦者の署名・捺印（応募資格（２）の③に該当する場合のみ記載すること）
推薦者の氏名
住所 〒
TEL
推薦者の署名・捺印
（注）必要事項については漏れなく記載すること。
誓
公益財団法人 日米医学医療交流財団
会 長
清水
一功
約
書
殿
第13回アメリカ短期看護研修助成申請を行うにあたり、下記のとおり誓約いたします。
記
助成要項９.に記載されている次のことを約束いたします。
（１）研修報告書の提出（JANAMEF NEWSやホームページ掲載用）
＊ 所定様式、Ａ４（４０字×３０行位）１枚程度
＊ 帰国後１か月以内
（２）氏名、所属機関名について、JANAMEF NEWSや事業報告書に掲載することの了承
（３）財団主催のセミナーや財団活動への協力
年
月
日
現在勤務先名
役
職
氏 名
印

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