南箕輪村集落支援員応募用紙
平成
年
月
日
南箕輪村集落支援員募集要領を承諾のうえ、次のとおり応募します。
ふりがな
【写真貼付】
氏 名
㊞
●縦４cm 横３cm 程度
●本人単身胸から上
●撮影後半年以内のもの
平成
生年月日 昭和
●デジカメ撮影で普通紙
年
月
日生（満
歳） 性別
男・女
※満年齢は、平成 28 年４月１日現在で記入
現住所
電 話
〒
自宅
携帯
（
（
）
）
―
―
Ｅメール
取得して
いる資格
・免許
年
月
学歴・職歴の内容
最終学歴
以下職歴
現在まで
の略歴
応募動機
・特技等
健康状態
家族構成
<上記項目以外で、伝えておきたいことがあればご記入ください。>
備
考
印刷でも結構です。