事前審査申込書

（銀行使用欄）
受付店
支店店番
取引店
支店
株式会社秋田銀行御中
119011403
保証委託先株式会社秋田ジェーシービーカード御中
保証委託先店番
借入希望額
CIF
万円
商品コード
9035
教育ローン事前審査申込書
お申込書到着後、3日程度でお電話にて、
ご連絡いたします。
エム・ユー信用保証株式会社御中
審査の結果、教育ローン
（保証会社：株式会社秋田ジェーシービーカード）でご希望に添えなかった場合に、同一の内容で、
「リトライ・サービス」希望確認欄
（裏面の説明書をご確認ください）「SMART NEXT」
（保証会社：エム・ユー信用保証株式会社）の事前審査申込を行うことを希望しますか？
どちらかに〇印をお付けください。
なお、
どちらにも〇印の記載が
ない場合は、希望がなかったものとしてお取扱いいたします。
ご留意事項
「リトライ・サービス」を希望しません。
「リトライ・サービス」を希望します。
教育ローンと
「SMART NEXT」は、保証会社、
ご融資利率等のご利用条件が異なります。
(例えば、
「SMART NEXT」の保証会社はエム・ユー信用保証（株）、
ご融資利率は最高年14.8％となっております。詳しくは、裏面の「商品内容」をご確認ください。)
お申し込みにあたっての
ご留意事項
■実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
（審査結果のご連絡の後、1か月以内にお取引店までご来店していただきます。）
■教育ローンは、原則団体信用生命保険にご加入できる方（保険料は銀行負担）が対象となります。
したがって仮承認後も団体信用生命保険にご加入でき
ない方については、お申込みに応じられない場合があります。
■この「事前審査申込書」は、審査結果にかかわらずご返却できませんのでご了承ください。
印
私は左記の「個人情報の取扱いに関する同意事項等」の内容を確認し、おなまえ
（自署捺印）
同意のうえ、
ローンの申込みを行います。
1.私は、
上記保証会社の保証により、銀行へ下記のとおりローンの申込みをします。
なお、
借入金額、
その他の条件は、
銀行あて提出するローン契約書によって確定し、
その条件に従います。
2.私は、
本申込書の記載内容が事実と異なる場合には、本申込に対する審査の仮承認について取消されても異議ありません。
太枠内すべての項目を、お申込人ご自身が、はっきり正確にご記入ください。
TEL ーー
おなまえ
携帯ーー
昭和
年月日
生年月日平成
（満才）
所属
役職
1.ご本人持家 2.ご家族持家 3.社宅・寮・官舎
4.借家・賃貸マンション 5.アパート
1 3百万未満 2 3百万以上 3 5百万以上
4 1千万以上 5 3千万以上 6 5千万以上
7 1億以上 8 3億以上 9 10億以上
フリガナ
お勤め先
所在地〒
TEL ーー
従業員数
︵人︶
資本金
︵円︶
フリガナ
お勤め先
（屋号）
うち扶養家族数
人（うち子供人）
家賃勤続年数
配偶者配偶者は扶養家族でご家族と総家族数
1.あり 2.なし
1.ある 2.ない
1.同居 2.別居人
1.会社員（正社員） 2.会社員（臨時社員）
3.公務員 4.会社役員 5.自営業
6.その他（）
居住年数
都道
府県
住居
ご家族
ご職業
フリガナ
おところ〒
平成年月日お申込日
印
男・女
フリガナ
月
年
1 6未満 2 6以上 3 10以上
4 30以上 5 50以上 6 100以上
7 300以上 8 500以上 9 1000以上
万円
年
ご入社
（営業開始）
年月日
定年
昭和・平成年月日
1.あり
（才）2.なし
業種
1.官公庁 2.学校 3.幼稚園・保育所 4.製造業 5.農林水産 6.建設・建築 7.電気・ガス・水道 8.運送・運輸業 9.卸・小売 10.料理・飲食
11.金融・保険 12.不動産 13.旅館・ホテル 14.遊技場・映画館 15.放送・新聞・通信 16.医療・福祉 17.その他サービス 18.その他
（）
職種
1.営業職 2.事務職 3.管理職 4.小売店販売員 5.教員・保育士 6.医師 7.看護師 8.弁護士・公認会計士・税理士・司法書士・不動産鑑定士
9.団体職員 10.団体役員 11.会社役員
（親族経営会社除く。）12.親族経営会社の役員・家族従業員 13.自営業
（家族従業員） 14.その他
（年収
給与所得者の方
（税込年収）
（給与所得のうち歩合給のある方）自営業者の方
（年間万円）
（申告所得）
万円
万円お支払予定先への
お支払い総額
お借入ご希望額
お支払予定先
1.ある 2.なし
お取引店名
支店
※口座をお持ちでない方は
お取引ご希望支店名をご記入ください。
ご返済
口座（口座番号）
ローン名称
年
お借入残高年間ご返済額物的担保事業性資金流動性預金定期性預金有価証券
万円
合計
1.ご自宅 2.お勤め先 3.携帯
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
その他お取引
（秋田銀行） 1.ローン 2.給振
3.財形
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無
4.公共料金自振
受信日
受付番号
担当者
内容
顧客回答日
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
5.年金
6.JCB
7.VISA
※審査結果についてお電話でご連絡いたしますのでご希望先に○印をお付けください。なお、
お申込書の内容について、確認のため、
ご連絡する
場合がございます。
（ご連絡は銀行営業日の午前9時∼午後5時にさせていただきますので、
その時間帯に連絡可能な先をお選びください。）
（営業店使用欄）
受付日
担当者
前お勤め先勤続年数
（回）お使いみち
万円ご返済期間年
金融機関名
普通預金
審査結果についてのご連絡先
（本部使用欄）
前お勤め先
予定が複数ある場合も
具体的にご記入ください
金融機関ご利用状況
当行とのお取引
万円
転職の
方のみ
）
（保証会社使用欄）
検印
係印
反社確認
（係長印）
受信日
内容
仮承認番号
事前審査のお申込みをされた場合は、
この「個人情報の取扱いに関する同意事項等」
を1年間必ず保管してください。
教育ローン用
個人情報の取扱いに関する同意事項等
1 申込者の個人情報に関する利用目的について
申込者は、本申込書に記載した個人情報を、株式会社秋田銀行（以下、
「銀行」
という。）
ならびに保証委託先である株式会社秋田ジェーシービー
（以下、
「保証会社」
という。）
が本申込に関する与信判断、今後における与信等のお取引判断、金融商品およびサービスのご案内ならびに与信
カード
後の管理等のために保護措置を講じたうえで収集し、利用することについて同意します。
2 個人信用情報機関の利用について
申込者は、銀行ならびに保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報
（当該各機関の
（1）
加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）
が
登録されている場合には、銀行ならびに保証会社がそれを与信取引上の判断
（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第
13条の6の6等により返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）
のために利用することに同意します。
（2）
銀行ならびに保証会社がこの申込みに関して、銀行ならびに保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、
その利用した日
および本申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（注）
前２項に規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関
ホームページアドレス
電話番号
区分
全国銀行個人信用情報センター
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
03-3214-5020
加盟先
株式会社日本信用情報機構
http://www.jicc.co.jp
0120-441-481
加盟先
株式会社シー・アイ・シー
http://www.cic.co.jp
0120-810-414
提携機関
保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関
個人信用情報機関
ホームページアドレス
電話番号
区分
全国銀行個人信用情報センター
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
03-3214-5020
加盟先
株式会社日本信用情報機構
http://www.jicc.co.jp
0120-441-481
提携機関
株式会社シー・アイ・シー
http://www.cic.co.jp
0120-810-414
加盟先
3 保証会社への情報提供について
申込者は、銀行が、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理のために、銀行が保有する預金残高、本申込み以外の借入金の残高、返済状況等の
銀行における申込者の取引状況に関する情報
（過去のものを含む。）
を保証会社に必要な範囲で提供することに同意します。
4 個人情報の開示・訂正・削除について
（1）
申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める手続きに従い、法令等にもとづき、銀行ならびに保証会社に対して自己の個人情報を開示するよう
求めることができます。
銀行ならびに保証会社が保有登録している個人データの内容に不正確または誤りがある場合には、申込者は、銀行ならびに保証会社が別途定める
（2）
手続きに従い、法令等の範囲内で訂正または削除を求めることができます。申込者の求めに理由があることが判明した場合には、銀行ならびに
保証会社は、当該個人データの訂正・削除をすみやかに行います。
5 同意事項に不同意の場合について
銀行ならびに保証会社は、
申込者が、本申込書記載事項の記入、
申告を希望しない場合、
または本同意事項
（変更後のものを含む。）
の内容の全部
もしくは一部に同意できない場合、本申込の受付を断ることができるものとします。ただし、後記6のご案内を希望されない場合でも、
これを理由に銀行
ならびに保証会社が本申込をお断りすることはありません。
6 金融商品およびサービスのご案内について
申込者が銀行ならびに保証会社からのダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合は、
「申込者が銀行ならび
に保証会社の窓口等で、手続きをされた機会に金融商品等およびサービスのご案内を行うとき」
を除き、銀行ならびに保証会社からご案内いたしません。
7 お問合せ窓口について
（1）
前記4における申込者の個人情報の開示・訂正・削除の求め、前記6におけるダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない場合の申出、
およびその他個人情報に関するお問合せは、下記お客様サービスセンターにご相談ください。
（2）
開示請求手続きの詳細につきましては、銀行ならびに保証会社のホームページでもお知らせしております。
①【銀行に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】
〒010-8655 秋田市山王三丁目２番１号株式会社秋田銀行お客様サービスセンター
電話：018-863-1212
（受付時間：銀行休業日を除く月曜日∼金曜日 9:00∼17:00）
http://www.akita-bank.co.jp/ メールアドレス：[email protected]
②【保証会社に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】
〒010-0921 秋田市大町二丁目４−４４株式会社秋田ジェーシービーカードお客様相談窓口
電話：018-865-0231
（受付時間：年末年始、祝祭日を除く月曜日∼金曜日 9:00∼17:00）
http://akita-jcb.topica.ne.jp
③個人信用情報機関についても開示請求できますので、
それぞれの個人信用情報機関にご照会ください。
事前審査のお申込みをされた場合は、
この「個人情報の取扱いに関する同意事項等」
を1年間必ず保管してください。
「SMART NEXT」用
個人情報の取扱いに関する同意事項等
【株式会社秋田銀行に対する同意内容】
１申込者の個人情報に関する利用目的について
申込者は、本申込みにより提供した個人情報を、株式会社秋田銀行
（以下、
「銀
行」
という。）
が本申込みに関する与信判断、今後における与信等のお取引判断、
金融商品およびサービスのご案内ならびに与信後の管理等のために保護措置を
講じたうえで収集し、利用することについて同意します。
２個人信用情報機関の利用について
（1）
申込者は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人
信用情報機関に申込者の個人情報
（当該各機関の加盟会員によって登録さ
れる契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不
渡情報、破産等の官報情報等を含む。）
が登録されている場合には、銀行がそ
れを与信取引上の判断
（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法
施行規則第13条の６の６等により返済能力に関する情報については返済能力
の調査の目的に限る。以下同じ。）
のために利用することに同意します。
（2）
銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場
合、
申込者は、
その利用した日および本申込みの内容等が同機関に１年を超え
ない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のた
めに利用されることに同意します。
（3）
前２項に規定する個人信用情報機関は下記のとおりです。各機関の加盟資格、
会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
ｈ
ｔ
ｔ
ｐ
：//ｗｗｗ．
ｚｅｎｇ
ｉ
ｎｋｙｏ．
ｏ
ｒｊ
．
ｐ/ｐｃ
ｉ
ｃ/ｉ
ｎｄｅｘ．
ｈ
ｔｍｌ TEL.03-3214-5020
②同機関と提携する個人信用情報機関
（株）
日本信用情報機構ｈ
ｔ
ｔ
ｐ
：//ｗｗｗ．
jicc.co．
ｊ
ｐ TEL.0120-441-481
（株）
シー・アイ・シーｈ
ｔ
ｔ
ｐ
：//www．
ｃ
ｉ
ｃ．
ｃｏｊ
．
ｐ TEL.0120-810-414
3 個人情報の開示・訂正・削除について
（1）
申込者は、銀行が別途定める手続きに従い、法令等にもとづき、銀行に対して自
己の個人情報を開示するよう求めることができます。
（2）
銀行が保有登録している個人データの内容に不正確または誤りがある場合に
は、
申込者は、銀行が別途定める手続きに従い、法令等の範囲内で訂正または
削除を求めることができます。申込者の求めに理由があることが判明した場合に
は、銀行は、当該個人データの訂正・削除をすみやかに行います。
4 同意事項に不同意の場合について
銀行は、
申込者が、本申込みに必要な事項の申告を希望しない場合、
または本同
意事項
（変更後のものを含む。）
の内容の全部もしくは一部に同意できない場合、
本申込みの受付を断ることができるものとします。ただし、後記5のご案内を希望さ
れない場合でも、
これを理由に銀行が本申込みをお断りすることはありません。
5 金融商品およびサービスのご案内について
申込者が銀行からのダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案
内を希望されない場合は、
「申込者が銀行の窓口等で、手続きをされた機会に金
融商品等およびサービスのご案内を行うとき」
を除き、銀行からご案内いたしません。
6 お問合せ窓口について
（1）
前記3における申込者の個人情報の開示・訂正・削除の求め、前記5における
ダイレクトメール等による、金融商品等およびサービスのご案内を希望されない
場合の申出、
およびその他個人情報に関するお問合せは、下記お客様サービス
センターにご相談ください。
（2）
開示請求手続きの詳細につきましては、銀行のホームページでもお知らせしております。
①【銀行に対する個人情報の取扱いに関するお問合せ先】
〒010-8655 秋田市山王三丁目２番１号
株式会社秋田銀行お客様サービスセンター
電話：018-863-1212（受付時間：銀行休業日を除く月曜日∼金曜日9:00∼17:00）
http://www.akita-bank.co.jp/
メールアドレス：[email protected]
②個人信用情報機関についても開示請求できますので、
それぞれの個人信用
情報機関にご照会ください。
【エム・ユー信用保証株式会社(保証会社)に対する同意内容】
仮審査申込時における個人情報の取得・保有・利用・提供に関する条項
（同意条項）
第1条
（個人情報の信用情報機関への提供、登録、使用）
1 エム・ユー信用保証株式会社
（以下「エム・ユー信用保証」
という。）
は、
エム・ユー
信用保証が加盟する信用情報機関
（以下「加盟先機関」
という。）
および加盟先
機関と提携する信用情報機関
（以下「提携先機関」
という。）
に申込者および保
証委託契約者
（以下「申込者等」
といいます。）
の個人情報が登録されている場
合には、当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみ
に使用します。
2 エム・ユー信用保証は、申込者等にかかる本保証委託契約にもとづく個人情報
（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、
勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）
、契約内容に関する情報
（契約
の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）
、返済状況に関する
情報
（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）
、
および取引事実に関す
る情報
（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
）
を
加盟先機関に提供します。
3 加盟先機関は、下表に規定する情報を下表記載の登録期間にわたり登録します。
加盟先機関株式会社日本信用情報機構
株式会社シー・アイ・シー
（ＣＩＣ）
・本契約にかかる申込みをした事
登録する情報・申込情報（申込日から6ヶ月を超えない期間）
（当該情報の・本人を特定するための情報（契約内容、返済状況実（エム・ユー信用保証が個人信
または取引事実に関する情報のいずれかが登録さ用情報機関に照会した日から6ヶ
登録期間）
月間）
れている期間）
・契約内容および返済状況に関する情報（契約継・本契約にかかる客観的な取引事
実（契約期間中および契約終了
続中および完済日から5年を超えない期間）
後5年以内）
・債務の支払いを延
・取引事実に関する情報
（当該事実の発生日から5
滞した事実（契約期間中および
年を超えない期間。ただし、延滞情報については延
滞継続中、延滞解消および債権譲渡の事実にか契約終了後5年間）
かる情報については当該事実の発生日から1年を
超えない期間）
4 加盟先機関は、当該個人情報を、加盟会員および提携先機関の加盟会員に提
供します。加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を、返済
または支払能力を調査する目的のみに使用します。
5 申込者等は、加盟先機関に登録されている個人情報にかかる開示請求または当
該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を加盟先機関が定める手
続きおよび方法によって行うことができます。
6 加盟先機関の名称および連絡先は以下のとおりです。
名称株式会社日本信用情報機構
連絡先 0120-441-481
ホームページアドレス http://www.jicc.co.jp/
名称株式会社シー・アイ・シー
連絡先 0120-810-414
ホームページアドレス http://www.cic.co.jp/
なお、提携先機関の名称および連絡先は以下のとおりです。
名称全国銀行個人信用情報センター
連絡先 03-3214-5020
ホームページアドレス http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
第２条
（利用目的への同意）
申込者等は、
エム・ユー信用保証が取得した個人情報を以下の利用目的の達成に
必要な範囲内で利用することに同意します。
①与信判断のため。
②申込者等との交渉経過その他の事実に関する記録保存のため。
③エム・ユー信用保証内部における市場調査および分析、
ならびに金融商品およ
びサービスの研究および開発のため。
第３条
（個人情報の第三者への提供）
申込者等は、
エム・ユー信用保証が次項の範囲で申込者等の個人データを第三者
に提供することに同意します。
①エム・ユー信用保証は、
申込者等の個人情報を株式会社秋田銀行
（以下「銀行」
という。）
およびホームページにて公表している提携会社に提供することがあります。
②エム・ユー信用保証は、取得した信用情報機関の個人情報を除く、取得した個人
情報および与信評価情報を前項の第三者に提供することがあります。
③エム・ユー信用保証から提供を受けた第三者は、第２条に記載された利用目的の
範囲内で適正に利用します
（この場合、第２条にある
「エム・ユー信用保証」
を
「提
供する第三者」
に読み替えます。）
。
第４条
（個人データの取扱いの委託等）
１申込者等は、
エム・ユー信用保証が申込者等の個人データの取扱いを業務委託
先に委託することに同意します。
２申込者等は、
エム・ユー信用保証がエム・ユー信用保証の業務について第三者と
提携している場合に、
エム・ユー信用保証とエム・ユー信用保証の提携先（以下
「両社」
という。）
が、情報提供に関する取決めをしたうえ、両社がそれぞれ取得した
信用情報機関の個人情報を除く、申込者等に関する信用状況および取引状況
等の情報を両社が相互に提供することに同意します。
第５条
（個人情報の開示・訂正・削除）
１申込者等は、
エム・ユー信用保証が別途定める手続に従い、法令等の範囲内で、
エム・ユー信用保証に対して自己の個人情報を開示するよう求めることができます。
２エム・ユー信用保証が保有・登録している個人データの内容に不正確または誤り
がある場合には、申込者等は、
エム・ユー信用保証が別途定める手続に従い、法
令等の範囲内で訂正または削除を求めることができます。
第６条
（本同意条項等に不同意の場合）
エム・ユー信用保証は、申込者等が、仮審査申込および本保証委託契約に必要な
申込書等記載事項の記入、
申告を希望しない場合、
または本同意条項および本保
証委託契約時の同意条項
（※１）
の内容の全部もしくは一部に同意できない場合、
仮審査の実施または本保証委託契約の締結を断ることもしくは当該保証委託契約
にかかる銀行の当座貸越契約
（または金銭消費貸借契約）
の解約を前提に保証委
託契約解除の手続きをとることがあります。
※１本保証委託契約時には、別に定める同意条項への同意が必要となります。
第７条
（本保証委託契約が不成立の場合の個人情報の取扱い）
申込者等は、本保証委託契約が不成立となった場合であっても、申込者等が本保
証委託契約にかかる仮審査申込みをした際の個人情報について、
エム・ユー信用
保証が一定期間保有し、本同意条項にもとづき取扱うことに同意します。
第８条
（お問合せ窓口）
第５条における申込者等の個人情報の開示・訂正・削除の求め、
およびその他個人
情報に関するお問合せは、
エム・ユー信用保証コールセンター
（03-6838-0005）
まで連絡するものとします
（※２）
。
※２エム・ユー信用保証の個人情報保護方針については、ホームページで公表しております。
http://www.mucg.co.jp/
第９条
（本同意条項の変更）
本同意条項について変更が生じた場合は、
エム・ユー信用保証は変更内容をお
客様に通知またはエム・ユー信用保証が相当と認める方法により公告します｡
エム・ユー信用保証株式会社
東京都新宿区西新宿１丁目６番１号

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