り災証明に係る申請書

り災証明に係る申請書
※太枠内を記入してください
益城町長　様
申請日
平成２８年　月　日
申請者情報　※手続きに来られた人についてご記入ください
郵便番号
住所
□　８６１－２２（　）
□（　－　）
行政区
□　益城町大字　（　）
□（　）
フリガナ
氏名
電話番号
希望連絡
手段
（　）　－
□
電話
□
郵便
建物所有情報　※被害にあった建物の所有区分等についてご記入ください
□
持家
□
貸家
□
非住家
※申請者と建物所有者が同じ場合・貸家の場合は、[建物状況]を記入してください
※申請者と建物所有者が異なる場合（貸家を除く）は、下記のすべてを記入してください
郵便番号
住所
□　同上
□（　－　）
行政区
□　同上
□（　）
□　同上
□（　）
フリガナ
氏名
電話番号
希望連絡
手段
（　）　－
□
電話
□
郵便
[建物状況]　※被害にあった建物の棟数や種別についてご記入ください
り災棟数
棟
被害にあった住家と非住家の合計棟数
住家種別
□　戸建　□　長屋　□　共同住宅　□　店舗併用　□　その他（　）
非住家種別
□　車庫　□　倉庫　□　事業所　□　工場　□　店舗　□　その他（　）
お願い
・今回の地震は、町内全域で被害が出ているため、証明書交付は、後日となります。
・５月末を目途に現地調査を完了できるように取り組んでいます。
・証明書交付の準備が整い次第、申請者様へ連絡します。

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