り災証明に係る申請書 ※太枠内を記入してください 益城町長 様 申請日 平成２８年 ５ 月 １ 日 申請者情報 ※手続きに来られた人についてご記入ください 郵便番号 住所 ☑ ８６１－２２（ ３６ ） □（ － ） 広崎３町内 行政区 ☑ 益城町大字 （広崎１２３４５ ） □（ ） フリガナ マシキ タロウ 氏名 益 城 太 郎 電話番号 （ ０９０ ）１２３ －５６７８ 希望連絡 手段 ☑ 電話 □ 郵便 建物所有情報 ※被害にあった建物の所有区分等についてご記入ください ☑ 持家 □ 貸家 □ 非住家 ※申請者と建物所有者が同じ場合・貸家の場合は、[建物状況]を記入してください ※申請者と建物所有者が異なる場合（貸家を除く）は、下記のすべてを記入してください 郵便番号 住所 □ 同上 □（ － ） 行政区 □ 同上 □（ ） □ 同上 □（ ） フリガナ 氏名 電話番号 希望連絡 手段 （ ） － □ 電話 □ 郵便 [建物状況] ※被害にあった建物の棟数や種別についてご記入ください り災棟数 3 棟 被害にあった住家と非住家の合計棟数 住家種別 ☑ 戸建 □ 長屋 □ 共同住宅 □ 店舗併用 □ その他（ ） 非住家種別 ☑ 車庫 ☑ 倉庫 □ 事業所 □ 工場 □ 店舗 □ その他（ ） お願い ・今回の地震は、町内全域で被害が出ているため、証明書交付は、後日となります。 ・５月末を目途に現地調査を完了できるように取り組んでいます。 ・証明書交付の準備が整い次第、申請者様へ連絡します。 ・お急ぎの所、大変申し訳ございませんが、ご理解のほど、よろしくお願いします。
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