様式２ 学部 学科 氏 名 学籍番号 無職の申立書 年 月 日 鹿児島大学長 殿 申立人氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、現時点において無職であり、生活費については下記のと 記 ＊該当する項目は全て□に✔をつけて内訳欄へ記入し、証明書類を添付してください 生活費の出所 □配偶者または 父母の収入 内 訳 証明書類 扶養者の所得証明書・源泉徴収票などで扶養が確認できれば証明書類提出不要 証明がない場合は下記の欄に理由を記入してください □年金 （公的・企業） 月額 □雇用保険 （失業保険） 月額 年間振込回数 円 × 回 ＝ 支払日数 円 × 月額 □遺族年金 年額 年額 日 ＝ 年間振込回数 円 × 円 年額 回 ＝ 年額 □譲渡一時所得 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 月額 □養育費 □親戚・知人などか らの援助費 年額 円 × 月額 □その他 （ ） １２ヶ月 ＝ 支払日数 円 × 年金の通知書等 円 別様式に添付があれば不要 【様式12】収入に関する事情 円 書 【様式10】援助金・養育費等 支払証明書 円 別様式に添付があれば不要 年額 日 ＝ 年額 雇用保険受給証明書 確定申告書にて確認可能な場 円 合は不要 （株式・不動産など） □預貯金の切り崩し 最新の年金改定通知書・年金 円 振込通知書等 円 【様式10】援助金・養育費等 支払証明書 別様式に添付があれば不要 【様式12】収入に関する事情 円 書 ＊理由を具体的に記入してください ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
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