申込日平成年月日公益財団法人日本無線協会宛氏申込者（注 1）名印（法人名・団体名）担当者氏名及び連絡先（法人・団体の場合）電話（）養成課程受講申込書無線従事者の養成課程を受講したいので、別紙書類等（注２）を添えて申し込みます。受講料等円は､受講日の１０日前までに指定の銀行口座（注３）に振り込みます。受講する養成課程（該当する□にレを記入）資格 □ 第一級陸上特殊無線技士 □ 第二級陸上特殊無線技士 □ 第二級海上特殊無線技士 □ 第三級陸上特殊無線技士 □ 第三級海上特殊無線技士実施場所 □青森市 □盛岡市 □仙台市 □秋田市 □山形市 □郡山市実施日 (フリガナ) 受講者氏名平成年月日 ∼ 月日男生年月日・昭和女平成〒自宅連電話絡先携帯受講者住所電話勤務先年月日（）（）〒連電話 ( ) 絡先 FAX ( ) 勤務先住所㋐ □ 住民票を添付します。証明書類（㋐㋑のいずれかを選択して、 □にレを記入）住民票コード無線従事者免許証の番号㋑ □ 免許申請書にのいずれかを電気通信主任技術者資格者証の番号工事担任者資格者証の番号記入するので、住民票は添付しません。最終学歴(注４) 電波法違反の有無現有の無線従事者資格(注５) □ なし □ あり（年月、電波法条違反） (注１) 受講者本人が申し込む場合は、氏名のみを記入して下さい（自筆のときは押印を省略できます。）。法人・団体が申し込む場合は、名称、担当者氏名及び連絡先を記入して下さい。 (注２) ①受講者の写真３枚(縦 30 ㎜横 24 ㎜､３枚とも同一の写真) ②証明書類表中の㋐を選択した場合は住民票（個人番号（マイナンバー）が記載されていないもの）を添付。㋑を選択した場合は証明書類の添付不要ですが、当協会がお送りする免許申請書にコード・番号を必ず記入して下さい。 ③第一級陸上特殊無線技士を受講する場合は受講要件を満たしていることを証明する書類（他の資格を受講する場合は添付不要です。）。 (注３) 銀行口座「きらやか銀行仙台支店普通１９８２３３公益財団法人日本無線協会東北支部」 (注４) 第一級陸上特殊無線技士を受講する場合には記入して下さい（他の資格を受講する場合は記入不要です。）。 (注５) 無線従事者の資格を既に有している場合は、その資格名を記入して下さい。【備考】日本無線協会は、個人情報保護のため、提出された関係書類を他の目的に使用することはいたしません。