各評価項目における提出書類一覧表 評価分類 １ 受託者としての基本的な 評価項目 提出書類 ３ ４ ５ ６ ７ 業者の履行能力 責任者の履行能力 履行体制 研修体制 地理的条件 地域・社会貢献度 ﾒﾃﾞｨｶﾙ 大横 東浅川 ● ● ● ● 受託者としての基本的な考え方 ・「受託者としての基本的な考え方」 （第１号様式） ⑴ 業務実績 ・「建物清掃業務実績証明書」 （第２号様式） ● ● ● ● ⑵ 資格（又は登録）の状況 ・「資格（又は登録）の状況」 （第３号様式） ● ● ● ● ⑶ 経営状況 ・「直近３期の決算状況」 （第４号様式） ● ● ● ● ⑴ 配置予定業務責任者の資格の保有 ・「配置予定業務責任者経歴書」（第５号様式） ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 考え方 ２ 本庁舎 状況 ⑵ 配置予定業務責任者の経験 ⑴ 業務実施体制 ⑵ 苦情・事故処理対応 ・「マニュアルの整備状況」 （第７号様式） ● ● ● ● ⑶ 品質保証体制 ・「品質保証に関する体制」 （第８号様式） ● ● ● ● ⑴ 研修制度の整備 ・「清掃作業従事者に対する研修制度」（第９号様式） ● ● ● ● ● ● ● ● ⑵ 研修の実施状況 ・「日常清掃における業務実施体制」 （第６号様式） ・ 「定期清掃における業務実施体制」 （第６号様式の２） ・「清掃作業従事者に対する研修実施計画」（第１０号 様式） 本店の所在地 【提出書類不要】 － － － － ⑴ 災害対策協定の状況 ・「災害対策協定締結の状況」 （第１１号様式） － － － － ⑵ 環境配慮への取組状況 ・「環境配慮への取組状況」 （第１２号様式） － ● － － ⑶ 消防活動の支援状況 ・「消防団協力事業所の認定状況」 （第１３号様式） － － － － ⑷ ワークライフバランスの推進状況 ・ 「ワークライフバランスの推進状況」 （第１４号様式） － － ● ● ⑸ 地域活動の状況 ● － － － ⑹ 若年者の雇用状況 ・「若年者の雇用状況証明書」 （第１６号様式） ● － － － ⑺ 高齢者・障害者の雇用状況 ・「高齢者の雇用状況証明書」 （第１７号様式） － ● ● ● ・「障害者の雇用状況証明書」 （第１８号様式） － ● ● ● ・「公共施設アドプト制度合意締結の状況」（第１５号 様式） 第１号様式 受託者としての基本的な考え方 平成 八王子市長 年 月 日 殿 住 所 商 号 代表者 ㊞ 課題１ 特定施設建築物である施設の清掃業務を受託するにあたって、本施設利用者に対する建物の衛 生的観点からの快適性をどのように確保しますか。 課題２ 業務責任者について、どのような資質、能力に重点をおいて選任しますか。 第２号様式 建物清掃業務実績証明書 住 所 商 号 代表者 ㊞ １ 契約番号 ２ 件 名 ３ 契約期間 平成 年 月 日 から 平成 ４ 契約金額 年 月 日まで 円 ５ 建物・庁舎の名称 ６ 建物・庁舎の所在地 ７ 延べ床面積 ㎡ 八王子市長 殿 上記の案件について、１年以上継続して履行したことを証明します。 平成 年 月 日 住所 官公庁名 ㊞ 第３号様式 資格（又は登録）の状況 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 名 称 建築物排水管清掃業 ㊞ 保有状況（いずれかに○印） あ り ・ な し あ り ・ な し （建築物衛生法第 12 条の２第１項第６号） 建築物ねずみ昆虫等防除業 （建築物衛生法第 12 条の２第１項第７号） ※ 登録又は認証を証する書類の写しを添付すること。 第４号様式 直近３期の決算状況 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 設立年月日 ㊞ 年 月 日 １期前 ① 経常利益（円） ２期前 ３期前 円 円 円 売上高 円 円 円 営業外利益 円 円 円 売上原価 円 円 円 販売及び 一般管理費 円 円 円 営業外費用 円 円 円 （＝経常収益－経常費用） 経常収益 経常費用 １期前 ② 流動比率（％） ２期前 ３期前 ％ ％ ％ 流動資産 円 円 円 流動負債 円 円 円 （＝流動資産÷流動負債×100％） １期前 ③ インタレスト・カバレッジ・レシオ（倍） ２期前 ３期前 倍 倍 倍 営業利益 円 円 円 受取利息 円 円 円 支払利息 円 円 円 （＝（営業利益＋受取利息）÷支払利息） （記入上の注意） １ 上記のすべての項目に、直近３期の財務諸表（貸借対照表、損益計算書等）における数値を記載の上、 ①～③の指標を算出すること。 ２ 流動比率は、小数点以下第１位を四捨五入して整数にすること。 ３ インタレスト・カバレッジ・レシオは、小数点以下第２位を四捨五入して小数点以下第１位まで算出 すること。 ※ 当該決算に関する財務諸表（貸借対照表、損益計算書等）の写しを添付すること。 第５号様式 配置予定業務責任者経歴書 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 １ ㊞ 配置予定業務責任者 氏 名 年 月 日生 （ 歳） 現 住 所 ２ 保有資格 資 保有する 場合は○印 格 清掃作業監督者 建築物清掃管理評価資格者 １級 建築物清掃管理評価資格者 ２級Ｐ 建築物清掃管理評価資格者 ２級Ｍ ビルクリーニング技能士（ ビル設備管理技能士（ ※ ※ ※ ３ ）級 ）級 級の指定がないものは、括弧内に保有する級を記載すること。 評価の対象は、上記の資格に限る。 資格を証する書類の写しを添付すること。 官公庁の建物清掃業務委託における業務責任者としての経験 官公庁及び施設の名称 所在地 上記のとおり相違ありません。 期 間 平成 配置予定業務責任者 氏名（自筆） 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 年 月 日 第６号様式 日常清掃における業務実施体制 平成 八王子市長 年 月 日 殿 住 所 商 号 代表者 ㊞ 日常清掃における従事者の配置予定は、下記のとおりです。 役 職 正社員 に○印 業務内容、担当場所 6:00～8:00 における従事の有無 １日の従事時間 （休憩時間を除く） 業務責任者 あり ・ なし 時間 分 業務副責任者 あり ・ なし 時間 分 清掃作業員① あり ・ なし 時間 分 清掃作業員② あり ・ なし 時間 分 清掃作業員③ あり ・ なし 時間 分 清掃作業員④ あり ・ なし 時間 分 清掃作業員⑤ あり ・ なし 時間 分 清掃作業員⑥ あり ・ なし 時間 分 清掃作業員⑦ あり ・ なし 時間 分 6:00～8:00 の従事者 人 ※ 記入欄が不足する場合は、適宜、行を追加すること。 従事時間数合計 時間 分 第６号様式の２ 定期清掃における業務実施体制 平成 八王子市長 年 月 殿 住 所 商 号 代表者 定期清掃（繊維床洗浄）における使用機器の配備予定は、下記のとおりです。 使用機器 ㊞ 日 第７号様式 マニュアルの整備状況 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 内 容 ㊞ 整備状況（いずれかに○印） 苦情処理対応マニュアル あ り ・ な し 事故処理対応マニュアル あ り ・ な し ※ マニュアルの写しを添付すること。 第８号様式 品質保証に関する体制 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 ㊞ １ 品質を定期的にチェックする体制（いずれかに○印） あ り ・ な し ２ 品質管理担当者（１で「なし」の場合は記入不要） 担当者氏名 「建築物清掃管理評価資格者」の 資格の有無（いずれかに○印） あ り ※ 資格を証する書類の写しを添付すること。 ３ 品質チェックの方法（１で「なし」の場合は記入不要） 時期及び回数 ・ な し 第９号様式 清掃作業従事者に対する研修制度 平成 八王子市長 年 月 日 殿 住 所 商 号 代表者 内 容 厚生労働大臣登録研修実施団体が行う研修を受講できる制度がある。 清掃作業監督者、建築物環境衛生管理技術者又は厚生労働大臣登録研修実施団体が ㊞ 制度の状況（いずれかに○印） あ り ・ な し あ り ・ な し あ り ・ な し 行う研修指導者講習会の受講者による社内研修を受講できる制度がある。 上記の者以外が指導者となる研修制度がある。 第１０号様式 清掃作業従事者に対する研修実施計画 平成 八王子市長 年 月 日 殿 住 所 商 号 代表者 １ ㊞ 清掃作業従事者に対する研修実施計画 内 容 実施計画（いずれかに○印） 厚生労働大臣登録研修実施団体が行う研修で内容が異なるものを年２回以上受講す あ り ・ な し 清掃作業監督者、建築物環境衛生管理技術者又は厚生労働大臣登録研修実施団体が 行う研修指導者講習会の受講者による社内研修で内容が異なるものを年２回以上実 施する計画である。 あ り ・ な し 社外、社内を含め、年１回実施する計画である。 あ り ・ な し る計画である。 【１０－１】 ２ 平成２８年度及び平成２９年度に予定する研修（※ 社内研修の場合、講師が保有する資格を証する書類の写しを添付すること。 ） 【平成２８年度】 研修名 研修内容 実施日 日数・ 対象者 合計時間数 （いずれかに○印） 日間 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 時間 日間 月 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 月 時間 人 年以上 ① 新規従事者 ② 実務経験 時間 日間 人 年以上 時間 日間 人 年以上 時間 日間 人数 人 年以上 ① 新規従事者 ② 実務経験 年以上 【１０－２】 人 主催者等（いずれかに○印） ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） 【平成２９年度】 研修名 研修内容 実施日 日数・ 対象者 合計時間数 （いずれかに○印） 日間 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 時間 日間 月 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 月 ① 新規従事者 ② 実務経験 月 時間 人 年以上 ① 新規従事者 ② 実務経験 時間 日間 人 年以上 時間 日間 人 年以上 時間 日間 人数 人 年以上 ① 新規従事者 ② 実務経験 年以上 【１０－３】 人 主催者等（いずれかに○印） ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ① 厚生労働大臣登録研修実施団体 → 名称（ ② 社内 → 講師名（ ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） ） ）、 保有資格（ ） 第１５号様式 公共施設アドプト制度合意締結の状況 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 名 称 ㊞ 合意締結の状況（いずれかに○印） 道路アドプト制度 あ り ・ な し 公園アドプト制度 あ り ・ な し 水辺の水護り制度 あ り ・ な し ※ 合意書の写しを添付すること。 第１６号様式 若年者の雇用状況証明書 平成 年 月 日 八王子市長 殿 住 所 商 号 代表者 ㊞ 氏 名 住 所 生年月日 年 月 日 開札日時点 歳 入社日 年 月 日 入社日時点 歳 雇用形態 正規雇用（正社員） 直近の入社日以前の自社在職期間 □ あり（注） □ なし （注） ありの場合は、下記も記入すること。 在職期間① 雇用形態 平成 □ 在職期間② 雇用形態 在職期間③ 雇用形態 年 年 正規雇用（正社員） 日 ～ 平成 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □ 非正規雇用 月 正規雇用（正社員） 平成 □ 月 正規雇用（正社員） 平成 □ 年 日 ～ 平成 □ 非正規雇用 月 日 ～ 平成 □ 非正規雇用 上記のとおり、相違ありません。 平成 年 月 被雇用者氏名（自筆） 日
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