品物申請用紙（PDF：84KB）

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フ　リ　ガ　ナ
提供者
住　所
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9:00～16:00で
連絡可能な時間帯
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品名
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※品物の全体像が判る写真を貼ってください。
※個人情報保護のため、写真には人物を入れないでください。
（例：新品・新品同様、使用年数など）
（例：メーカー名・寸法・年式などをわかる範囲で記
入してください）
使用状況
規格
購入価格
希望譲渡価格
無料　／　円
特記事項
＜提出先＞
〒948-8501
十日町市千歳町３丁目３番地
十日町市消費者協会事務局
（市役所産業政策課商工振興係内）
＜電子メールアドレス＞
[email protected]
＜提出方法＞
持参、郵送もしくは電子メール
※支所では受け付けておりません
＜提出期限＞
平成28年５月20日（金）
＜お問合せ＞
電話：025-757-3139 (直通)
担当：大泉、木暮

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